在共和政体之下，君之一端业已不存，而民的位置反而居于上位，理论上来说，政府的存在，就是为了民众服务。
因此，按照君与臣的伦理关系套民与政府的关系，并无不妥。
但在现代社会，这样的理想关系并不存在，无论东方还是西方，也无论中国还是美国。
具体到医患矛盾的解决方面，政府是主导资源的一方，制定政策的一方，也是调动社会资源对医患双方进行支持的一方，所以，君位仍然是政府的位置，而臣位则是民众的位置。
一些学者已经注意到了这种尴尬的“君臣借位”现象，因此，特意强调政府与民众的关系，应该是政府居于下位，即处于“臣”的位置，而“君”，则是老百姓。即政府应该“执政为民”，着力做好制定政策、调动资源、解决问题的各项工作。
2013年8月20日，国家主席习近平在会见世界卫生组织总干事陈冯富珍时强调，中国政府坚持以人为本、执政为民，把维护人民健康权益放在重要位置。
习近平主席同时表示，中国政府将迎难而上，进一步深化医药卫生体制改革，探索医改这一世界性难题的中国式解决办法，着力解决人民群众看病难、看病贵，基本医疗卫生资源均衡配置等问题，致力于实现到2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标，不断推进全面建设小康社会进程。
“中国式解决办法”，应该富有多种含义，把富有魅力、富有生命力的传统伦理关系，引入医患矛盾的解决之中，应该是其中一种办法。
因此，我们要立足习近平总书记指出的“中国式解决办法”，试着建立政府与其他伦理主体之间的多重伦理关系，并要求各个伦理主体之间彼此互尽义务，并“互以对方为重”。
一 面对疾病：政府的伦理义务
共产党的建政领袖们，大多出身贫苦家庭，因此才会信奉马克思主义，力图建设一个人人平等并能够保障基本生存权、发展权和自由权的社会主义社会。
建政之初，民众的医疗保健问题就已经是新中国要考虑的重大问题，但正如前文所说的那样，西医之所以在中国战胜中医，取得主导性的地位，主要是因为西医在公共卫生方面，有明显优于中医之处。
北京大学公共卫生学院博士生导师胡永华教授认为，1950年代的我国公共卫生事业，是在县及县以上机构建立防疫站，从而形成省地县的三级卫生防御体系。
公共卫生专家戴志澄先生认为，新中国成立以来的一段时期里，我国政府医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面，当时的口号是“预防为主”。一方面推行预防为主的方针，另一方面采用低成本的医疗技术。
具体到普通民众的医疗保健方面，当时的解决路径，仍然是传统中国式思维，即依赖于传统的医疗框架，并力图在国家经济困难的前提下，通过多方投入来解决民众尤其是农民的医疗保健问题。
1950年，第一届全国卫生工作会议召开，会议确定了医疗卫生工作方针，第一条就是“面向工农兵”。具体到农村，目标是“有医有药”。
1951年4月4日，卫生部发布《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》，进一步提出了区设卫生所、乡设卫生站、村设卫生室的工作目标，要求各级卫生部门培训和配备乡村卫生员。
针对基层缺少专业医生的问题，卫生部建议个体中西医生组成联合诊所。
很快，到1952年，全国县级卫生机构已经从1949年的1400所，增加至2123所。
但由于农村医疗卫生事业主要由集体投入，国家并没有相关的专项资金，因此，农村的医疗保健工作出现了较大的起伏。据安徽医科大学卫生管理学院估算，全国行政村（生产大队）举办合作医疗的比重，从1958年的10%，1960年的32%，1962年上升到46%。但到1964年，由于集体投入减少，全国只有30%的社队在维持合作医疗。
据《中国新闻周刊》提供的资料，事实上，从1949年开始的社会主义全民公医制并未惠及当时绝大多数的农民。1965年时的数据显示全国有140多万名卫生技术人员，其中70%在大城市，20%在县城，只有10%在农村；高级医务人员80%在城市；医疗经费的使用农村只占25%，城市则占去了75%。由于人员聚集程度很低，农村根本没有条件供养正规医生。要改善农村如此缺医少药的现状，只能想其他的办法，这就是“赤脚医生”制度。
“赤脚医生”多数仅有小学文化水平，然后送到公社卫生院或是县人民医院进行短期培训，“长则培训半年，短则只有一个月，之后就可以回到生产队上岗。他们只掌握了注射、止血、人工呼吸及发点去痛片、阿斯匹林、黄连素、磺胺类药的工作，只能应付感冒发烧之类的常见病小病，对于慢性病和大病基本上是无能为力的”。
具体到经费的筹集，也主要由农民和村集体来完成。著名的“赤脚医生”覃祥官在湖北杜家村大队搞的合作医疗模式，就基本如此。农民每人每年交一元钱的合作医疗费，村里再从集体公益金中每人平均提取5角钱作为合作医疗基金。除个别痼疾缠身要常年吃药的以外，群众每次看病只交五分钱的挂号费，吃药就不要钱了。同时，在覃祥官的带动下，卫生室全体人员着手收集行之有效的土方给农民治病。他们的这种做法后来被概括为“三土”，即土医、土药、土药房。他们还自己动手种植、采集、制作中草药，用来给当地农民治病。这种做法后来被概括为“四自”，即自种、自采、自制、自用。
前文在中医、草医、巫医与西医的关系中已经对这几种医疗形态作过概念上的阐释和疗效上的描述，杜家村大队的农村合作医疗，基本上属于“草医”模式。其特点是方便、省钱，其弱点就是疗效不彰。
《中国新闻周刊》在一篇关注当年“赤脚医生”的文章中说：“大力宣传针灸与中草药，是因为稀缺而昂贵的西药不能满足农民的需求。针灸与中草药成本低，不需要花多少钱，但治疗效果算不得好，很多小病其实是自愈的，而中草药之类只是起到安慰剂的作用。”实际上，根据方小平先生的研究，很多农民并不买中草药的账。浙江富阳勤功大队在推广使用中草药时，有的社员说：“草药能够治好病，天下没有死的人。”有的说：“猪草怎么能医治人的病呢？”有的社员则干脆把从大队合作医疗站配来的中草药一包包地抛在路边，社员说：“不进医院不安心，不打针不放心，不吃西药不放心。”
崇信西药，并不是农村才有的特殊现象，而是当时整个中国城乡的共同特征，但当时国家经济尚处于发展状态，没有多余的财力支持农村医疗卫生事业，因此，“赤脚医生”的出现也有其必然性和合理性。
学者李玲认为，政府在当时介入医疗领域，解决民众的看病就医问题，也有其国际原因。
二十世纪五十年代左右，受苏联成立和大萧条的影响，凯恩斯主义开始盛行，并占据了西方国家几十年的主流地位。从历史上看，无论是社会主义国家、欧洲的“福利国家”，以及许多刚刚完成民族独立，处于经济起飞阶段的发展中国家，都信奉政府干预经济和提供社会福利的思想。世界上大多数国家的医疗卫生制度，是这个时期正式建立起来的。
二十世纪六七十年代以来，一大批发展中国家为了尽快建立完整的医疗卫生服务体系，提高医疗卫生的公平可及性，也仿照苏联和英国建立了国家医疗服务制度。
以此作为参照，则中国比世界上其他发展中国家略早就建立了类似制度。
但从1958年之后，中国的经济就遭遇了困难，此后一直没有恢复。对医疗卫生事业的投入，也明显不够。
受此影响，“赤脚医生”和合作医疗制度难以长期持续，许多地方的农村合作医疗在搞了两三年之后陆续停办。比如到了1973年浙江省富阳县仅有7.6%的大队还在办农村合作医疗。更有一些地方的合作医疗是“春建秋散”，但当时的舆论在大力宣扬全民“免费看病”方面并未改变。
有许多其他资料可以证实《中国新闻周刊》这篇文章的观点，在此仅举王凛然发表在《当代中国史研究》上的一篇文章，用以佐证：
大跃进运动开始后，由于巨大的工作压力，加之1959年下半年全国性的经济困难开始逐渐出现，各地的粮食和副食品供应渐趋紧张，很多干部的身体健康出现了问题。江苏省“部分机关干部身体状况不好，患病的人有所增多”。本属鱼米之乡的镇江市在机关干部中发现浮肿病患者2352人，占16.68%。1960年，山东省卫生厅调查发现，“根据体格检查和平素掌握的材料，在381名报检干部中除3名病故外，身体健康者45名（主要脏器无器质性改变者）占11.9%，基本健康者（主要脏器有病变，但未影响生理功能，并能坚持工作者）161人，占42.2%，不健康者133人（有严重疾病者）占33%，未作体格检查者39人占10.8%”。也就是说有接近3/4的干部存在不同程度的身体疾病，一贯富庶的华东地区尚且如此，其他地区的干部身体情况可想而知。
有国家财政资金投入的干部医疗保健系统，在当时仍然不能解决干部们的保健问题，足以反证农村的情况并不像宣传的那样乐观。
国家保障的苏联模式与欧洲模式，很快就因为低效率和高投入以及医疗资源的极大浪费，而引发了政府信用危机和财政危机。
1978年，中国的卫生总费占GDP的百分比，只有3.04%。由此可知，1978年之前的医疗卫生事业，无论是城市的全民公费，还是农村的“合作医疗”，都处于广覆盖、低水平的状况。
1979年，时任卫生部部长钱信忠大胆提出“要运用经济手段管理卫生事业”，不久，卫生部等三部委便联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，开始尝试对医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩”。
1980年，国务院批转卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。
1985年，国务院批转了卫生部1984年8月起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，放开搞活，开阔发展卫生事业的路子。”
1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。根据这个文件，卫生部要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。
有学者认为，这些政策的出台，推动了医院市场化，正是今天医患矛盾加剧的肇因。
但学者李玲认为，这一轮医改政策的出台，只是此前学习苏联模式和英国模式出现问题后的修正。
战后西方世界经历了一段快速平稳的增长时期，然而以20世纪70年代初期爆发的两次石油危机为导火线，整个资本主义世界突然陷入了“滞胀”（高通胀、高失业、低经济增长）的困境。新自由主义者将其归结为国家干预过度、政府开支过大、人们的理性预期导致政府政策失灵所致。也正是在这种情况下，多年受冷落的新自由主义适应这一需要，伴随美国总统里根和英国首相撒切尔夫人的上台，在否定凯恩斯主义的声浪中，占据了美、英等国主流经济学地位。
李玲分析，受新自由主义的影响，20世纪80年代，不少国家对于医疗卫生制度采取了更加市场化的改革，实施了包括私有化、减少政府支出、放松管制、鼓励竞争等方式。这些措施的理论基础，便是新自由主义宣称的市场竞争能够有效提高资源配置的效率。
很显然，刚刚“摸着石头过河”走向市场经济的中国，一方面受这个潮流的影响，要把更多问题交由市场去解决，另一方面，也确实是因为国家财力有限，已经无法承载全民医疗福利制度的重压，必须做出改革。
很快，新的英国模式便被证明失败，中国的“只给政策不给钱”的医疗服务全面市场化的改革，也显现出了重大问题。
戴志澄说，从1980年起，中国政府的卫生支出逐年下降，20年间平均每年下降一个百分点，而国家在公共卫生建设上的投入更为有限。平均下来，中央财政对公共卫生的投入仅为每人两元。世界卫生组织的统计显示，在全世界199个国家和地区的公共卫生投资排位中，中国排在第188位。
总体来说，政府包办医疗保健，费用高、效率低，必须加以改革。换言之，市场化并不是一个错误的路径，错误的是政府在这个过程中弱化了自己的伦理责任。
2001年我国的卫生总费用为4764亿元人民币，占GDP的5.33%，人均费用为47.58美元。这与1978年相比，卫生总费用占GDP的比重已经上升了2.29个点。
也就是说，1978年以前，政府在民众医疗卫生方面的总投入过低，但由于采取草药、中药以及大量“赤脚医生”，民众会产生“感觉上”的病有所医，但现实状况和治疗效果却不容乐观。因此，那种1978年之前中国的医疗保健模式是全世界最好的模式的说法，缺乏说服力。
2001年，美国的人均卫生总费用为4887美元，日本为2627美元，我们的亚洲近邻新加坡为人均816美元，韩国为人均532美元。
在发展中国家里，2001年阿根廷人均卫生总费用为679美元，巴西为222美元，古巴为185美元，秘鲁为97美元，泰国为69美元。
尽管中国政府在医疗卫生方面的投入比1978年大幅增加，但与其他国家相比，差距仍然巨大。仅以2001年为例，泰国比我国人均卫生费用尚高出21.42美元，几乎高50%。按照这个比例推算，1978年我们的人均卫生费用当会更低。
1978年至2002年，中国政府预算卫生支出由35.44亿元增长为864.49亿元，增长了近24倍，但居民个人卫生支出由22.52亿元增长为3316.52亿元，增长了146倍。
通过简单的比较可知，1978年以后，政府在医疗卫生方面的投入，远远超过1978年之前。由于宣传以及怀旧造成的“感觉错位”，使人们误认为1978年之前的中国，已经基本上解决了医疗保健问题，从而苛责1978年之后逐步推进的市场化改革，认为是“市场化”恶化了人们的医疗保健水准。
政府的投入不足应担主要责任，市场化也不是一剂解决中国13亿民众医疗保健问题的良方。
事实上，今天日益加深的医患矛盾，完全是计划经济时期医疗问题的总爆发，是我们在为计划经济时期僵化的管理模式与低水平的投入买单。
比如，1978年之前，由于国民经济一直在低水平上徘徊不前，对于医疗卫生方面的总体投入严重不足，大多依靠“赤脚医生”和“一把银针、两副草药”这种简单的传统治疗方法，面对大病，人们基本束手无策。当时高压的政治形势，也让民众不可能对政府提高医疗保健水平有更高的期盼。
1978年之前，由于知识分子成为“臭老九”，大学停办，专业医生的培训也出现了问题，造成专业医生总体上不能满足社会的需求，医生形成事实上的供应短缺。
尤为重要的是，随着人口的持续增加，应该与之相伴而行的医疗基础设施建设并没有随之跟上，基础设施短缺。比如大多数县城的破旧医院，有的建设于1949年之前，有的虽然是1949年之后新建，但规模较小，除了听诊器、X光机，几乎没有什么现代化的诊疗设备。
1978年之后，中国打开国门，同时引爆了人们对医疗保健的巨大需求。
人口增加，就医需求必然增加，医院的建设需要大量资金，在国家基本不投入或者少投入的情况下，面对巨量的就医人群，医院自发产生了扩大规模的冲动。
国外先进的医疗器械和药品，也成为人们争相消费的对象，为了引进先进医疗器械，在没有国家投资的情况下，人们八仙过海，各显神通。因为需求刚性存在，魔鬼出笼，几乎所有的医院都产生了逐利冲动，医院员工集资、社会投资、医院出资等各种方式层出不穷。花大量金钱买了先进的仪器设备，当然要用最短的时间收回投资，所以，病人就自然成了待宰的羔羊。
此外，很多学者和抱怨1978年之后医院市场化的人们，容易忽视非常重要的一个事件：当时，整个国家都“摸着石头过河”，全民经商，连军队都利用自己的特殊优势开始经商，医院不可能在一片商海中清高独存。也就是说，医院市场化是一个时代的产物，是中国走向市场化的产物，只是政府伦理责任缺位，没有在那个特定时代结束的时候，把医院的改革纳入到良性的轨道上来。
因此，简单总结原因，政府的伦理责任缺位，对医疗卫生事业的重视不够，在全民经商时代结束、政府开始有序管理之后，对医疗卫生事业的投入持续不足，民众的健康福祉并没有成为政府的主要关注点。
也可以说，今天的医患矛盾，是医生和患者共同在为计划经济时期的卫生资源短缺继续买单。
是急速增加的人口、民众日益增长的医疗需求，与国家的卫生资源供应短缺之间的巨大矛盾的直接显现。
国务院总理李克强说：“市场经济是‘法治经济’，也应是‘道德经济’。”
具体到医疗卫生领域如何实现“道德经济”，也许我们还是要回到李克强总理的相关论述上来，即“行大道、民为本、利天下”。
所谓“行大道”，即政府虽然在管理上暂居“君”的虚位，但其实是代民管理，因此，要有强烈的为民众服务的意识，把老百姓当成国家的根本。具体到医患冲突这个话题上来，则政府要承担“君位”的伦理义务，以百姓为重，制定更完善的政策，投入更多的资金。
正如习近平总书记在《之江新语·为民办实事成于务实》一文中所说，“乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。”
当医疗费用支出成为百姓生活中具有影响性的事件，并已经困扰百姓的生活，那么，解决好医疗卫生费用的投入问题、缓解医患矛盾，就成为一件“乐民之事”。
二 面对医院：政府的伦理义务
之一
习近平总书记说：“善为国者，爱民如父母之爱子、兄之爱弟，闻其饥寒为之哀，见其劳苦为之悲。”又说：“利民之事，丝发必兴；厉民之事，毫末必去。”
很显然，解决好民众的医疗问题，是“善为国者”应该考虑的大事之一。同时，也是一件“利民之事”，因此，属于“丝发必兴”之列。
改革开放以来，党和政府已经发现了计划经济时期在医疗卫生保健方面，存在着巨大的欠帐，因此，已经根据国家财力逐步跟上，拉近与发达国家的距离。
1980年，我国只有医院9000余家，到了2010年，已经有了20000余家。医院平均床位规模从121张每家增长到161张每家。
我国医院医护人员的数量，2003年只有242万，到了2010年，上涨到344万，平均床位的卫生人员，从2003年的1.06人，下降到了2010年的1.02人。
从2000年到2009年，我国每万人医院床位数平均为30张，略高于世界平均水平27张，但与高收入国家的58张相比，几乎相差一半，比中高收入国家的39张，也低了接近20%左右。
我们的近邻日本，每万人病床数高达139张。
从人均拥有医生的数量上，近些年，我国的数字也在不断改善。
医疗床位由1978年的201万张增加到2013年的618万张，增幅高达207.46%；医生与护士1978年共计145.61万人，至2013年增加到557.79万人，增长近3倍。
千人口床位数由1978年2.15张逐年上升到2013年4.55张，千人口的医生数和护士数分别由1978年的1.10和0.42上升到2013年的2.06和2.05。
尽管有较快的增长，但与发达国家相比，我们的差距仍然较大。2005年美国的人均医生数是每千人3.59个，法国为3.37个，英国为2.2个，韩国为1.6个。
由于医疗卫生政策缺乏连续性，财政用于医疗卫生方面的投入，并不总是呈正增长趋势。
1986年卫生总费用315亿元，国家财政拨款122亿元，占38%，但到2003年，这一比例下降至16%。最近几年，中国卫生总费用占GDP的比重一直维持在5%左右，远远低于9.7%的全球平均水平，更不用说跟美国16%的比例相提并论。
据丁香园网站的一份调查显示，有78%的医生将医患关系紧张，归咎于财政投入不足。
在财政投入不足和城乡二元结构的双重作用下，医疗资源分布严重失衡。一份权威统计显示，城市基本上占据了全国80%的医疗资源，其中30%又集中在大型公立医院。县级以下公共卫生机构仅1/3能正常运转，1/3处于瓦解边缘，1/3已瘫痪。
没有足够的财政资金投入，同时地区间资源的严重不平衡，构成了医患矛盾的主因。
2012年，中共十八大召开，提出要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。
在医改的路径上，也明确“要坚持公立医院公益性的基本定位，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点”。
从这一年开始，政府用于卫生事业方面的投入明显增加，以2013年为例，医疗卫生方面的各项数据，较前一年都有明显变化。
2013年末，全国医疗卫生机构床位618.2万张，其中：医院457.9万张（占74.1%），基层医疗卫生机构135.0万张（占21.8%）。与上年比较，床位增加45.7万张，其中：医院床位增加41.7万张，基层医疗卫生机构床位增加2.6万张。每千人口医疗卫生机构床位数由2012年的4.24张增加到2013年的4.55张。
2013年末，全国医疗卫生机构总数达974398个，比2012年增加24101个（主要原因是2013年计划生育技术服务机构增加了原人口计生部门主管的机构数）。其中医院24709个，基层医疗卫生机构915368个，专业公共卫生机构31155个。与2012年比较，医院增加1539个，基层医疗卫生机构减少2748个，专业公共卫生机构增加19072个。
医院中，公立医院13396个，民营医院11313个。医院按等级分：三级医院1787个（其中三级甲等医院1079个），二级医院6709个，一级医院6473个，未定级医院9740个。医院按床位数分：100张床位以下的医院14798个，100-199张床位的医院3647个，200-499张床位的医院3624个，500-799张床位的医院1428个，800张及以上的医院1212个。
2013年底，全国3.29万个乡镇共设3.7万个乡镇卫生院，床位113.6万张，卫生人员123.4万人（其中卫生技术人员104.3万人）。
与2012年比较，乡镇卫生院减少82个（乡镇撤并后卫生院合并），床位增加3.7万张，人员增加2.9万人。2013年，每千农业人口乡镇卫生院床位由2012年的1.25张增加到2013年的1.30张，每千农业人口乡镇卫生院人员由1.37人增加到1.41人。
2013年，医院每次人均门诊费用206.4元，按当年价格比上年上涨7.2%，按可比价格上涨4.5%（注：2013年全国居民消费价格指数102.6%）；人均住院费用7442.3元，按当年价格比上年上涨6.6%，按可比价格上涨3.9%。日均住院费用756.2元，上涨幅度高于人均住院费用上涨。
2013年，医院门诊药费占49.3%，比上年下降1.0个百分点；医院住院药费占39.5%，比上年下降1.6个百分点。
2013年各级公立医院门诊和住院费用涨幅不一。二级医院门诊费用上涨5.6%（当年价格，下同），涨幅较上年下降1.0个百分点，低于三级医院0.4个百分点；二级医院住院费用上涨5.1%，高于三级医院0.3个百分点。
2013年末，全国卫生人员总数达979.0万人，比上年增加67.4万人（增长7.4%）。2013年末卫生人员总数中，卫生技术人员721.1万人，乡村医生和卫生员108.1万人，其他技术人员36.0万人，管理人员42.1万人，工勤技能人员71.8万人。
卫生技术人员中，执业（助理）医师279.5万人（其中全科医生14.6万人），注册护士278.3万人。与上年比较，卫生技术人员增加53.5万人（增长8.0%）。
2013年末卫生人员机构分布：医院537.1万人（占54.9%），基层医疗卫生机构351.4万人（占35.9%），专业公共卫生机构82.6万人（占8.4%）。与2012年比较，3类机构卫生人员均有所增加。
2013年末卫生技术人员学历结构：本科及以上占28.5%，大专占38.7%，中专占30.0%，高中及以下占2.7%。与2012年相比，本科及以上提高1.8个百分点，大专提高1.1个百分点，中专下降2.3个百分点，高中及以下下降0.7个百分点。
2013年，每千人口执业（助理）医师2.06人，每千人口注册护士2.05人，每万人口全科医生1.07人，每万人口专业公共卫生机构人员6.08人。
可以肯定地说，中共十八大之后，医疗机构有所增加，医患矛盾有所减轻，但由于整个体制问题没有得到有效解决，困扰医务人员的诸多问题仍然存在。
举例来说，根据美国医疗网站medscape对全美22种专业，共15794名医生进行的调查，70%的医生，每周的工作时间在55小时以下。
23%的医生每周接待病人在49人以下，41%的医生每周接待50到99人。
在相同的工作时间内，接待更少的病人并不代表低效率，而代表医生可以在每一个病人身上花更多的时间。
只有不到5%的医生接待一位病人所需的时间在9分钟以下，有15%的医生甚至在每一位病人身上要花去25分钟以上的时间。
而中国的相关数据表明，中国医生的工作量要远大于美国医生，同时，中国患者得到的就诊时间，则要短于美国病人。
根据丁香园在2008年进行的一项调查，49.2%的医生每隔4至5天就要上一个夜班，76.1%的医生中午休息不超过半个小时；80%的医生工作中顶多只有10分钟的时间休息。此外，参与调查的所有医生都曾连续工作24小时以上，其中，18%的人曾连续工作48小时以上。
深圳的一组数字或许更能说明问题：
深圳全市医院医生人均日担负诊疗15.4人次，远远高于2012年全国医师人均日担负诊疗7.2人次的水平。
在深圳各级医院中，基层医院医生看门诊最忙，街道医院医生人均日担负诊疗人次为18.06人次，区属医院是14.5人次，市属医院医生是13.48人次。而市属医院病房医生则最忙，市属医院、区属医院和街道医院的医生人均担负的住院床日分别为1.78床日、1.09床日、0.96床日。
全国政协委员、北京宣武医院神经外科主任凌锋提出，要从根本上改变医患关系对立的现状，必须彻底改变现行的医疗体制，“机制未变，有目的也达不到，触及的都是皮毛。”
医院改革方向路径何在？
开药方者多多，但大都隔靴搔痒。
全国政协委员、北京宣武医院神经外科主任凌锋说，路径只有一条，那就是“必须破除以药补医，彻底杜绝过度医疗，让医疗回归服务的本质。”
之二
马克斯·韦伯说，基督教认为，穷人是上帝安排在基督教共同体内部的一个等级，他们的存在好像就是为使富人的灵魂得救。
这句话至少隐含了这样两重含义，一重含义是连基督教也承认这个世界上客观地、不可挽救地存在着一类人，他们的名字叫穷人；另一重含义是，富人们需要用他们的财富来帮助穷人。
哪怕消除了绝对贫困，相对贫困客观上在相当长的历史阶段都将难以消除。
只要相对贫困这种现象存在，“穷人”作为一个群体就不会消失。
在医疗这个问题上，虽然政府对民众负有一定的伦理责任，但事实上，任何政府也包揽不了民众的医疗问题，政府只能尽有限伦理责任。
从伦理责任上来说，如果富人不能承担“穷人”的部分慈善义务，那么政府必须来承担。也就是说，政府不可能解决所有民众的医疗保健问题，但对于“穷人”的医疗保健，政府要起到“兜底”作用。
但“兜底”是一种救济手段，只能解决“穷人”们的部分医疗保健问题，指望政府全部解决，则政府根本无能为力。
因此，对于中国政府来说，最重要的是，用经济指标划出“穷人”的范围，然后，规定政府所能承担的“有限救助”责任。
无论我们的社会制度冠以何种名称，都不能改变我们是财政政府这样一个事实，即政府的收入不能靠战争、殖民和掠夺，而只能靠税收和部分资源垄断获得的国家收益。
简单来说，政府的财政收入主要来源于两部分，一部分是由国家垄断而获得的资源性收入；另一部分是民众的税收。政府会把收入的一部分用于民众的医疗福利。
政府在医疗方面投入得多，则民众的花费相应地就会少。如果政府在医疗方面的投入少，则民众的花费就相应的多。
换句话说，由于医疗方面的花费巨大，且存在效率问题，所以，在我们可预见的未来，没有任何政府可以保证完全包揽民众的医疗保健支出，并承担无限责任。
具体到中国，由于我们仍然是一个巨大的发展中国家，政府在财政支出方面的战略考量，在不同的时期会有不同的分配，因此，截止目前为止，政府在医疗卫生方面的总投入占GDP的比重，与发达国家相比，尚存在着巨大的差距。
2005年9月8日，联合国开发计划署驻华代表处发布2005年人类发展报告，指出中国医疗改革没有使最应该获得帮助的群体受益。
2005年8月13日，卫生部部长高强指出，对公立医院监管不力，并称要保持公立医疗机构的公益性。
这一无比正确的结论，需要足够多的政府投入才能维护。而事实上，用一组数字对比一下，就能说明问题。
2009年至2013年，全国财政医疗卫生支出累计达30682亿元，年均增长24.4%，医疗卫生支出占财政比重从2008年的4.4%提高到2013年的5.9%；2008年至2012年，全国居民个人卫生支出从5875.86亿元上升到9654.55亿元，上涨64.31%。
2012年，全国政协委员、北京宣武医院神经外科主任凌锋在接受媒体采访时说，“全国有2万个公立县级医院，国家财政的医疗补助均摊到每家县医院仅有230万元，连工资都发不过来。”
马克斯·韦伯[1]说，“在儒家古老的典籍中，那些认为经济方面的匮乏是导致人们在教养上不足的主要原因，而且是恶的根源。”
因此，我们有理由认为，医患矛盾产生的主要根源，在于民众收入水平不高，且政府在医疗卫生领域的投入不够，这才导致了医患之间的紧张关系。
同时，马克斯·韦伯还说，“那些因神灵不安而出现的灾祸则是导致政府不好行为的根源。于是，儒教要求人们遵守道，即凌驾于俗世之上的世界秩序。”
对于中国来说，政府的“大道”就是为民谋利。
据中华人民共和国卫生和计划生育委员会《2014年中国卫生统计年鉴》所披露的数据来看，2014年我国医药卫生总费用支出为3.53万亿，占GDP比例5.5%，而美国的医药卫生总费用占其GDP的17.5%。
这本年鉴的相关资料还透露，卫生总费用增加，2013年中国卫生总费用达31868.95亿元，卫生总费用占GDP比重达5.57%，与2009年比较，增长81.7%。与2009年比较，2013年政府卫生支出比重上升2.6个百分点。
由这个数据，或许可以推算出我国2009年的卫生总费用，只占GDP的2.97%。而美国当年卫生总费用的支出，竟然占了当年政府财政支出的22%。
2011年美国与主要发达国家卫生总费用，在GDP中占比都较高。美国为17.7，英国为9.4，法国为11.6，德国为11.3，日本为9.6。
2011年，我国卫生总费用，仅占GDP的5.15%。
从好的方面说，我们在卫生费用方面，逐年大幅增加。但从坏的方面看，则2013年之前政府在卫生方面的投入之低是惊人的。
令人忧虑的是，2013年中央财政卫生投入增长26.4%，地方财政卫生投入仅增长9.5%，地方财力不足将导致基层财政保障风险加剧。
在分税制的财税背景下，中央政府的投入持续增加，地方政府的投入严重不足，公立医院的公益性，将很难持续。
由于政府对公立医院的投入不足，以药养医，是中国医疗领域的痼疾。
全国政协委员、北京宣武医院神经外科主任凌锋认为，现在的医改方针，强调四个分开（即政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开）确有其合理性。
她说，医药分开是对的，以药养医是加重了患者的负担。“但要看到一个根本——中国所有的公立医院国家投入的资金只占其维持正常运行的10%，其余90%的都需要医院从市场上获取。”
凌锋认为：“医院的正常运行，医护人员薪资报酬，更新医疗设施、改善就医环境等等，都需要不断投入。正是由于这些年政府在医疗卫生行业投入严重不足，才导致医院不得不依靠出售药品从患者身上获取所需资金，备受患者诟病的过度医疗因此应运而生，医患矛盾愈演愈烈。”
由于国家投入少，医院要像一个企业那样，靠从病人身上赚钱，来养活医护人员。
凌锋说：“医学是一门需要终身学习的科学，从业者都是高端专业人才。本科五年的医学生毕业后还要经过六到七年的历练，才能成为一名普通的专科主治大夫。但医生的付出和回报却完全不对等。”
国务院医改办公立医院组和政策组负责人傅卫说，“公立医院改革的目标就是要破除以药补医的逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制。”
然而“以药养医”只是政府医疗卫生费用投入不足的其中一个表现形式，只要让医院自己养活自己，不“以药养医”，也会“以检查养”、“以耗材养”或者以其他的方式“养医”。
之三
有的学者认为，当前中国社会同时处于两个转型期，一个是从传统的农业社会向城市化、市场化社会转型；另一个是从全能政府全面管控的计划体制向有限政府自由流动的市场经济社会转型。传统社会行之有效的社会信任和融合机制基本失效，而适应城市化市场化社会的新型社会信任和融合机制却远没有成形，可以说我们现在正处于一个失序期。社会发展变迁过程中，走到这一步在所难免，几乎所有走向现代化的国家都经历过这么一个阶段。
2015年4月1日，中共中央总书记、国家主席、中央军委主席、中央深改组组长习近平主持召开中央深改组第十一次会议并发表重要讲话。
此次会议强调，要坚持公立医院公益性的基本定位，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，落实政府办医责任，破除公立医院逐利机制，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。在改革公立医院管理体制、建立公立医院运行新机制、强化医保支付和监控作用、建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度、构建各类医疗机构协同发展的服务体系、推动建立分级诊疗制度、加快推进医疗卫生信息化建设等方面都要大胆探索、积极创新。
坚持公立医院的公益性，无疑是非常正确的。但公益性如何实现，即公立医院的公益路径问题，仍值得认真探讨。
现有的公立医院，是一种管理方式上的“公立”，也可以称之为“公管”，实际上是计划经济体制的一种延续。
在计划经济时期，“公立”或者“公管”医院，捧着吃国家财政饭的“铁饭碗”，虽然从事着“为人民服务”的“救死扶伤”职责，但仍然属于社会的权力机构——与行政权力不同的知识权力，同时与生命权和健康权相勾连的医疗专业权力。在计划经济时期流行的顺口溜中，“白大褂，方向盘”都是手握某种权力的特殊阶层。
计划经济转变为社会主义市场经济，但医院和医生的权力仍然存在。
用福柯[2]的观点来看，医院和医生还拥有将病人“档案化”的权力。
在福柯看来，医院是一个与知识相关的场所，它因此体现了一种权力关系的颠覆和一种知识系统的建构，“纪律严明”的医院变成医疗“规训”的物质样本。
“规训”既不会等同于一种体制也不会等同于一种机构。它是一种权力类型，一种行使权力的轨道。它包括一系列手段、技术、程序、应用层次、目标。它是一种权力“物理学”或权力“解剖学”，一种技术学。它可以被各种机构或体制接过来使用。
福柯所说知识的权力，不同于政府的行政权力，他认为，权力是一个无所不在的网络，伸入到社会的各个领域和各个角落。“在现代社会中，权力就构成了一张巨大的无所不在的罗网，任何人都不能超脱于这个网络之外，这个网就是现实中各种政治、经济、文化等诸多因素之间的复杂的关系以及这种关系的运作。”
病人只要进入医院，就被要求建立档案，书写病例，接受检查，并在医院存储相关个人资料，使病人通过各种检查被知识性地“书写”，同时被“档案化”。
医院和医生在完成这个过程的时候，就是一种权力的实现。
医院的权力与医生的权力，通过检查、制度、病例的书写和要求得以实现，并通过治疗建议和手术，获得对病人的控制。
也就是说，计划经济不再，医院和医生失去的，只是一种对国家权力的依附，其自身的知识权力，并没有受到大的影响。
另一方面，公立与公益之间，并不能完全划等号。
前者是个经济学概念，后者是个西方伦理学概念。
严格来说，我们在医院管理方面，并没有深刻揭示“公立”的含义——总体来说，公立医院应该是一个资产权属概念，即医院的出资者为国家。
但从日常管理上，我们对公立医院却没有明确的产权意识。认为“公立”不过是一个标签，即国家给医生发工资，事实上，这一题中应有之义，多年来也遭毁弃，医生早就被迫自己给自己发工资。
中国的公立医院，是国有经济或者国有服务的变种，其实质是国营医院利用行政力量垄断医疗服务供给。
国外的公立医院，比如英国、德国、美国、加拿大以及香港地区的公立医院，管理方并不是由代表政府的卫生管理局或者医院管理局作为事业单位进行行政管理，而是由医护代表、社区代表、社会贤达以及少数政府代表等共同组成理事会，由理事会代表多方利益对医院进行管控治理，医院的理事会是能够行使权力的独立法人机构。
也就是说，发达国家的公立医院，不是由政府官员来控制。
而我国的公立医院，其实质是国营医院，由政府举办、官员管控，实际上是由官员特权阶层享受最大利益的官办医院。
特权阶层的医疗卫生费用，在全民卫生费用中的比例，是一个未知数。新加坡国立大学东亚研究所所长郑永年说，“中国每一年新投入的公共服务费用（主要是社会保障和医疗卫生）的绝大部分，被政府内部的特权阶层所消耗掉了。”
坚持公立医院的公益性，首先应该明确医院的公立属性，既然拥有公立的招牌，则国家对医院的伦理义务有哪些，伦理责任如何实现，都需要公开化，以取信于民。
其次，要明确公益性的内涵如何确指，从概念上分析，公益性项目指非赢利性和具有社会效益性的项目，把医院划入此列，完全符合政府的执政意图和民众意愿。
但我们要探究的是，医院的所谓公益性如果必须实现，则政府的投入就必须兑现。从医护人员、管理人员的工资，到医疗器械的购买、维修，再到医院的改扩建，困难病人、无支付能力病人的医疗费用，都需要财政年年投入，保证医院的正常经营。
但根据国家有关部门的规划，到2020年我国卫生总费用达到58257亿元，占GDP的比例为6.17%，人均卫生总费用达到4188元。
很显然，占GDP的比例为6.17%的卫生总费用，不可能实现公立医院的非盈利目标，即医院和医生必须自己赚钱养活自己。
所以，我们必须来设想一下，是否还有其他的路可走。
目前，有些省市为了加强医院的管理，设置了医院管理局。事实上，在卫生局这个大的管理机构存在的前提下，设置医院管理局是一种典型的叠床架屋行为，是行政资源的叠加和浪费。
医院管理局的使命，不应该是一种行政管理，而是代表出资方即国家，对医院的资产进行管理，并代表国家监督医院保证其财务的公益性质。
医院管理局根据国家确定的医院公立和公益属性，确保在医院需要资金时，给予足够的资金支持——比如，为了维护其公益性，为了完成更多的人道主义救助，或者为了挽救更多低收入人群的生命，维护低收入人群的健康，在医院出现亏损的情况之下，由医院管理局代表国家向医院注入资金，使医院能够正常运转。
同时，医院管理局监督医院对于国有资产的使用是否高效合理，是否出现浪费现象，对病人的收费是否合理，从而保证其公益属性。
如果医院管理局成为一个与卫生局并行的行政管理机构，则国家有限的卫生费用，又徒劳无益地多耗费了许多，医院的公益性，更无从实现。
所以，政府如果与医院构成一对伦理主体，那么，政府要保证公立医院的公益属性，必须足额甚至超额地向医院投入资金，让医护人员、管理人员都能各安其心，则以药养医、以检查养医等种种担心，就不复存在。
如果再进一步探讨，维护医院的公益性，同样涉及如何为医护人员的劳动定价的问题。
朱恒鹏认为，“医疗服务价格，就是医生服务的价格，就是对医生人力资本的定价。这本质上跟医生该拿多少薪酬是一回事。”
医院是否保持公益性，对医护人员来说，都是一个假问题。作为劳动者，他们要考虑的是知识权力如何转换为金钱权力，即知识的定价问题。
如果没有所谓的“公益性”要求，则医护人员的劳动，自有市场来根据其能力定价。但如果政府要求医院保持公益性，那么，拥有特殊知识权力的医护人员群体的劳动，又该由谁来定价？如何定价？定价结果怎样体现“公益性”？
朱恒鹏指出，医疗服务价格扭曲和所谓的“以药养医”，产生的根源在于僵化的事业单位行政管理体制之下，医生的人事管理和薪酬制度跟市场经济不匹配。换言之，提高了医疗服务价格，但如果医生还是按照职称、按照级别拿固定工资，医生并没有动力为患者降低用药成本。
因此，公立医院的公益性如何实现，是一个程序繁杂、参与方众多的配套工程，需要认真妥善地加以解决。否则，在严重损害医护人员权益的前提下实现的“公益性”，既不可能实现，更不可能持久。
如果政府对公立医院的投入不够，医院不得不让医生通过诊疗、检查、手术、药品以及其他附加手段来谋生。
之四
那么，公立医院能够完全负担民众的医疗责任吗？如果不能，如何解决？
2013年国务院办公厅发布“十二五”医改规划，明确提出2015年非公立医疗机构床位数和服务量要达到总量的20%，同时配套政策放宽社会资本准入标准。鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者创办医疗机构。
截至2014年6月，全国民营医院已经发展到11737家，在2008到2013年间保持了约16%的复合增长率，同时民营医院数量占全国医院数量的比例也由2008年的27%上升到2014年6月的47%，呈现出公立医院数量占比减少、民营医院增长的趋势。
不仅仅是民营医院数量，其提供的服务量也快速增长，2014年上半年的诊疗人次数达到14581万人，出院人数为866万人，较2013年同期分别上升14%和19%。
不久前的魏泽西之死，让民营医疗机构蒙上了一层灰尘。也有人因为仇和的落马，而指责他当年在宿迁执政时期卖掉公立医院的行为。一些学者甚至开始了对国营医院转为民营的批判，认为是一种倒退。
事实上，我们必须承认，任何国家、任何社会制度都无法完全包办民众的医疗福利，因此，完全靠国营医院、靠政府无限投入的模式，任何一个财政政府都难以为继。
理性的选择是，政府必须减少公立医院，每个城市或者地区留少量的公立医院转变成公益性医院，承担低收入人群的医疗服务，并对特殊人群承担完全免费的医疗服务，比如精神病人。对低收入人群的大病，实现减费或者免费。
由于有政府的投入保底，医护人员和医院管理人员有合理的薪酬并有长久的收益保证，医院不再计算赢利状况，或者说，这类医院不允许赢利。当然，也要限制亏损，不然，又会成为一个无底洞。
公立医院保基本、广覆盖，保障人们基本的健康权和医疗权，但对于非公立医院和民营医院，则鼓励其进行企业化经营。
对于医院来说，病人就是财源，从商业的眼光来看，这几乎天经地义。如果政府为民营医院制定出切实可行的规则，允许其赢利，但不允许其暴利，并在严厉监督的前提下，让民营医院广泛竞争，则民营医院甚至会比公立医院效率更高，民众的满意度也同样会很高。
切不可因为“莆田系”的恶行，而让民营医疗蒙垢，甚至打压和阻击民营医疗的健康发展，则非民众和国家之福。
民营医院成功的案例，在大陆罕有，但在一水之隔的台湾地区，却风生水起，民营医院成了中国台湾地区医疗保健业的主体，承担起了台湾民众80%以上的医疗服务工作，且民众口碑极佳，在国际也声誉非凡。以医疗技术论，全球前200大医院中，台湾地区就占了14家，仅次于美国及德国，排名全球第3，也是亚洲第1。
台湾长庚医院，是台湾地区民营医疗的楷模。长庚建设之初，就定位为非营利医院，其目标是以最低的成本办出最好的平民医院，让大众得到最好治疗。
奇怪的是，不想赚钱的长庚医院，却很快就赚了钱。
由于长庚医院的财报披露得不多，从已知的2006年的数据来看，其资产回报率达到15.55%，但台湾地区民众对这家医院的满意度却非常高。
换个角度看，大陆的大批公立医院，要么其资产回报率远高于台湾长庚，近乎暴利行业；要么其赢利能力低下，无法履行其公益责任。
在台湾，病人主动给医生送红包，或者个别医生主动索红包的事情，也时有发生。但在长庚医院，通过制度建设，这种现象根本没有容身之地。
公立医院的问题，除了国家投入不足之外，还有国营机构的通病——效率低下和人浮于事的问题。北京一家医院的一位著名ICU监护医生说，“在医院，医生是劳动者，类似于车间工人，处于最底层。”
台湾长庚医院有1.8万员工，其中医生大概占总人数的15%，而管理人员占总人数的比例是30%-35%。
大陆的公立医院情形则与之相反，三甲医院的医生大概占到30%-35%，而行政人员的比例不足10%。
清华大学社科学院经济所副所长、健康产业研究中心主任黄德海认为，这意味着事实上长庚医院实行的是以病人为核心、服务病人的模式，但从长庚医院管理的角度看，是以医生为核心的。“只要照顾好医生就等于照顾好病人。如果医生不开心，病人就不开心，那么医院就没有绩效。”
黄德海的话并没有揭示出全部真相，大陆的公立医院里，这10%的行政人员，也不全是为医生服务的，很可能是为各级管理机构、负责人服务，同时兼顾其他事务性的工作。
“让病人满意，首先要让医生满意”的理念，在大陆医院还几乎没人敢提。
一些业内专家认为，管理者只要照顾好了医生就等于照顾好了患者，只有满意的医务人员，才可能为患者提供满意的医疗服务。
台湾长庚医院企业式经营的核心要素，就是充分调动医师的劳动积极性，先把医生当“上帝”，再把病人当“上帝”。
对于国办医院既要坚持公立性，又要实现公益性，全国政协委员凌锋有着深刻的思考。
她说，“政府一直在说公立医院的改革是四个分开，医药分开、政事分开、管办分开和盈利非盈利分开。所有这四个分开真正要想落实的话，如果没有一个体制的保证是不可能的，因为所有的分开都要求政府主导和按照市场规律去办事。什么是市场规律？就是说政府要主导，政府要加大投入的话，全国92万所医院，其中公立医院13000多所，政府要补多少才能把这些医院所有的分开的一些事情都补上来呢？所以说，政府全部包养是不可能的，必须要开放社会力量。”
放开社会力量办医，是解决国有办医力量不足、国有投资不足的有效办法。由于我们对民资总是惧怕，对国营事业过分热爱，认为在医疗领域，“国营更可靠一些”，这样的想法，和1980年放开民营经济之初，许多人报怨国有经济失守造成了假货泛滥是一样的道理。
凌锋说，“你要想开放社会力量，把社会的资金、海外的资金引入医疗市场，你必须要有一个相当的机制，一个整体的设计，要有一个顶层设计，这样才能知道哪些医院应该吸收社会资产，哪些医院是政府必须要完全投资的。所以，这种轻重缓急分清楚了，大大小小分清楚了，公立私立或者是盈利非盈利都分清楚了，自然医药也分清楚了，管办也分清楚了，它自然由市场经济无形的手来操纵它。这样才能够既保证了政府主导下的公益事业的公益性，同时又使得各个医院有可经营性。”
凌锋富有创见地提出，“顶层设计和机制的改变，才是公立医院改革最重要的部分。”
北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩也认为：“我们的（医院）行政化程度非常高，我们有一大批的行政人员，我们还有很多所谓的顶级医生，他们每一周只上一次门诊，剩下的时间在做其他的工作，我们还有其他的配套的管理人员，我们大概一个大型医院里边，真正临床工作的大夫并不占到它医院里边的一个主体。”
刘国恩说：“当然公立医院还有一个最大的弊病，它没一个明确的一个利益主体，只有个抽象的政府，所以说在这里边没有真正意义上的一个管理人会是对所有的资源进行负责，不拿白不拿、不浪费白不浪费，所以就成了一个基本上没有特别明确责任主体的这么一个系统，所以浪费就变成了一个必然的事情。”
很显然，凌锋所说的“顶层设计”，即在制度层面上，来解决国营医院效率不高的问题、人浮于事的问题和国营机构的浪费问题，同时还有医护人员的薪酬体制和安全问题。
凌锋甚至建议：“在现有的体制下，现在全国有13000所公立医院，可以保留公立医院3100所，其余的经整合后让社会资金进入，弥补国家在医药卫生行业投入的不足，促进医药卫生行业的发展，满足患者日趋增长的就医需要。”
清华大学经济管理学院创新创业与战略系教授李东红与凌锋教授的观点基本相似，认为解决医患矛盾的关键是“增加供给”，并认为“进一步推进医改，任何单打独斗的措施，如控制药价、启动医院治理机制改革恐怕都很难奏效”，必须“考虑系统性的改革措施”。
清华大学医院管理研究院教授杨燕绥则提出，“公立医院以基本医疗服务为主，私营资本可以介入设施、资本、服务，但是微利，没有股东。私营医院可以有股东，他们也可以参与基本医疗服务，但毕竟基本医疗服务能满足他们的利益是有限的，所以他们的大部分甚至80%可以是高消费的个人服务，公立医院一定要把这部分市场让给他们”。
杨燕绥对凌锋的“顶层设计”架构，也持认同态度，认为“政府可以通过购买服务，支持社会企业，参与基本医疗服务的监管”。
北京大学教授、北京大学健康发展研究中心主任李玲认为，我们的改革核心依然是公立医院。“从国际上看，最市场化国家的营利医院数量也不到20%，英国作为老牌的资本主义国家，其营利性医院7%都不到，日本为零，香港只有3%。”
李玲也对凌锋支持民营医院发展的思路持赞成态度，认为要“尊重市场的规律，尊重行业的规律，尊重人类发展的规律”，坚持在中国现有的制度环境和市场环境下，“无论是公立医院还是私立医院都能健康成长”。
据了解，美国作为发达国家，医院不到6000家，其中只有18%是营利性医疗机构，公立机构只占22%，美国非政府的医疗机构占60%，大部分都是非营利的、非政府、民营的。
私立医院是否同样要求其具有公益性？
答案是肯定的。
以发达国家和地区的经验来看，只要政府尽到监管责任，各类信息披露充分，所谓的公立与私立之别，不过是出资人身份的差别。在为民众提供健康服务的动机和效果上，两者应该是一致的，后者甚至可能会提供更好的服务。
在国家卫计委的有关规划里，这样的目标也早在制定之中，到2030年，我国民营医疗机构承担服务工作量将达到40%，公立医院下降到60%。医疗服务市场将呈现公平竞争的局面，医疗资源分配将更加合理。
之五
医患矛盾的主要原因之一，还在于我国医疗机构的设置严重不均衡，我国80%以上的卫生资源集中在城市，而那些中心城市、省会城市和北京、上海等特大城市里，大型医院集中了大量优势医疗资源，并且形成一种“虹吸效应”，即医院越大、名医生越多、病人越多越拥挤，导致这些医院不得不频繁扩张。
中心城市和特大城市医院的“虹吸现象”，造成边远地区和农村的医疗机构弱化，基层医院条件差、设备少、技术水平低、人员素质弱。因此造成门庭冷落，越来越“鞍马稀”，而大医院和名医院，越来越令病人趋之若鹜。
因此，实行分级诊疗是缓解大医院人满为患症的有效处方。
中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东，在讲话中也明确了分级诊疗是医改的路径之一，指出“要以分级诊疗制度建设为抓手，优化卫生资源配置，推进家庭医生签约服务，为群众提供便捷连续的医疗服务”。
中国是一个人口大国，同时是一个发展中大国，一个老龄化大国，在卫生资源的供给方面，存在着严重的城乡不均衡和地区不均衡。因此，我国医疗卫生资源的配置，应该采取金字塔结构，即基层低水平、广覆盖，基本医疗体系健全，同时，医疗条件比较完善，收费低廉，广大基层群众能够看得起病、看得好病。
在此基础之上，再通过合理布局，在城市、中心城市和大城市建设高水平的大型综合性医院和专科医院，以适应不同人群、不同患者的实际需要。
由于基层广覆盖的医疗网络没有建设成功，基层就医群众一窝蜂拥入大城市的大型医院，大医院的功能本应收治危重病人和疑难病人，但因为该在基层医院得到诊治的常见病、多发病患者，也蜂拥而来，既造成看病难、看病贵，又浪费了大量宝贵的医疗资源。
仅以北京和上海为例，北京市2012年全市总诊疗1.92亿人次，包括社区卫生服务中心（站）在内的所有基层门诊机构完成了30.8%，其中社区中心（站）完成21.3%，二级医院完成了20.8%，三级医院承担的量最多，达到42.1%。
上海市2011年总诊疗2.02亿人次，二三级医院承担了58.9%，社区卫生服务中心（站）及诊所等基层门诊机构完成了36.6%。
也就是说，北京、上海这两个特大城市，基层医疗网络发挥的作用也相当有限，大多数门诊都是由医院完成的，而不是社区卫生服务中心。
病人扎堆挤大医院，堪称医疗界的“中国特色”。世界上其他国家的患者，大部分就诊是在家门口的诊所完成的，只有中国是个例外。
有关专家认为，每年到大医院就诊的中国病人，有80%左右是可以在基层医疗机构满足需求的，一些常见病、多发病，更不需要到大医院就诊。
全国政协委员、北京宣武医院神经外科主任凌锋指出，分诊制不能实现，仍然是制度原因造成的。
由于城乡发展严重不均衡，导致大量医生不愿意到基层医疗机构工作。近几年，我国每年培养的医学毕业生都在60万人以上，国家投入大量财力，每个医学院学生的家庭也承担了不菲的学费开支，但由于种种原因，最后能走入医院成为医生的人数，只有在校医学生的约六分之一。令人无奈的是，这些仅剩的学生，依然首选大城市，首选大型三甲公立医院，普通的城市和普通的社区及县医院，很少有毕业生愿意前往就职。
至于农村卫生服务机构，能够吸引医学院毕业生的机会，就更几乎不可能。
国家早在“十二五”期间就提出，要把县级公立医院改革放在突出位置，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。
但我们面对的现实却是，很少有病人愿意在家门口看病。不管大病小病，都挤到大城市、中心城市或者北京来看病。
虽然在有关部门的努力下，许多地方已经建立了转诊制度，越来越多的人也选择了首诊在社区完成。但在制度的“顶层设计”时，没有考虑得非常周到完备，导致社区医院药品种类较少，部分药品还被限制在社区卫生服务机构中使用。
可以在社区医院开药的慢性病患者，因为大医院和社区医院的开药量不同，通常社区医院获得的开药处方授权较小，而大医院的处方授权较大，所以，这部分本可以留在社区医院的慢性病人，也经常赶去大医院，为的就是一次多开些药，不用频繁地到社区医院开药。
另外，社区医院的基础设施简陋、医务人员水准不高，也确实不能有效释放基层群众的就医需求。
双向转诊制度在许多发达国家都是一种主流的医疗资源分配办法，在加拿大、英国、澳大利亚等国，一些慢性病人如高血压、糖尿病等，都不会到大医院就诊，大医院也不设门诊。所有的门诊病人都要去社区医院就诊，社区全科医生在初查中，发现需要转诊的病人，再开具相应的转诊单，将这些病人转往大医院就诊。
在中国，由于缺乏这样的刚性机制，病人可以不经社区诊疗中心或者社区医院的初级医生门诊，而直接到大医院就诊。另外，由于病人来自全国各地，医院没有办法对病人进行筛选，不可能把上门求医的病人拒之门外，因此，双向转诊制度在当前的状况下难以执行。
全国政协委员、中国医师协会副会长凌锋教授对这一困局提出了建设性的设想，即组建医院联盟。
这种医院联盟，也可以称之为医院联合体，由具有影响的大医院，通过多种方式，与中小医院结成联合体。
可行的通道有，大医院向医院管理局提出可行方案，由医院管理局代表政府与其他中小医院或者中小医院的属地主管政府进行协商，以大医院为龙头组建联合体。
一种方式是，按现代企业制度，对医院进行股份化改造，大医院对中小医院进行控股，中小医院以自己的股份与大医院交叉持股，成为大医院的股东。
另一种方式是，大医院的主管单位，比如北京宣武医院的主管单位北京市卫生局，或者北京市医院管理局，代表政府与宣武医院的目标联合体医院进行协商，以国有资产托管、国有资产置换或者国有资产兼并的方式，把组成联合体的本地中小医院，从资产到人员，都置于大医院的管理之下。
还有一种方式，即政府间的协商，无偿把一些中小医院划拨给大医院，由大医院组建有效的可管控的联合体。
全国政协委员、中国医师协会副会长凌锋教授说，“如果宣武医院，下面有20个社区医院，那宣武医院平时必须要给20个社区医院进行脑血管病的急救常见病的训练，发现什么问题可以在这里治疗，发现什么问题立刻要转，（就立即处理），而且转院在宣武医院这里是绿灯，是一路绿色通道，那你说老百姓为什么不去呢？所以，必须要有这样一种转院机制，而这种机制现在没有。为什么呢？让大医院的医生去你中小医院那里做培训，你中小医院又不掏钱，大医院就失去了动力，不会管中小医院，这里面人事上、财政上、管理上都不通畅，所以这个事情做不成。如果他是在一个家庭，是一个爷爷管着的儿子和孙子的话，它是一个家的系统，在一个锅里吃饭，自然这个事各司其责。”
凌锋认为，这在体制上就需要改。“你总得有一个机制，能够把财政、人事、管理、医政所有的统管起来，你不能管医政的人没有财权，管财的人没有人权，管人的人不懂医，你说这不是政出多门，互相掣肘了吗？”
凌锋教授说，我们的医院进行了一二三级的分级，这就表明了医院必须存在着各种不同层次，因此需要分级管理和分级诊治。“为什么很多人不愿意去一、二级医院，还是一个资源分配不合理的问题。一、二级医院虽然有了级别，但是它的诊治能力、人群分布、报销比例和分级转诊制度的实施没有落实，如果说真正实施了一种市场管理模式的话，就需要有一个集团制的医院。”
在凌锋教授的设想中，这种集团制的医院，或者医院联合体，“由三级医院管二级医院，二级医院管一级医院，这种管不光是指导你（下一级医院）怎么样，而是从人员的分配上，从医疗资源的流动方面，都会有很好的统筹管理作用”。
凌锋教授说，如果建立了这种医院联合体，“大医院应该定向派医生到二级医院、一级医院去，一级医院和二级医院的医生要到大医院去进修，有一个培养医生的过程，使得分级转诊的病人流转的这个过程，已经形成一个固定的流向，这种固定的流向跟市场一样也是需要培育的。这种培育在于医疗资源的投入，服务的投入，各个方面制度的完善，比如药品报销制度、医保联动制度等等”。
凌锋教授认为，如果实行了一、二、三级医院的联合互动和双向转诊，使老百姓觉得我确实用不着上三级医院，我到你一级二级医院就可以解决问题。“你不可能像轰羊似的，就强行把这一群拦到这个栏里面，那一群就拦到那个栏里面，这是不符合老百姓的要求的。老百姓如果觉得我能够就在家门口看了病，解决了我的问题，我何必要起大早去大医院挂号呢？就是因为家门口的医院看不了。为什么看不了？是因为我不信任社区医院，因为他们的技术或者他们还没有和大医院直接挂钩，万一这里有了问题，大医院也不管我，延误了我治病的时间。”
全世界分级诊疗做得最好的是英国。在英国，90%的门急诊由全科医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊，由全科医生完成治疗，98%的门诊处方药由全科医生开出。在美国、澳大利亚、加拿大、日本、我们的香港和台湾地区，这个比重也均超过80%。
但保证转诊制度能够实施的，则是医院联盟的建立。
2003年，全美6300多家医院，形成了近500家医院集团，全英有300多个医院托拉斯，香港把下属42家医院组建成7个医院管理集团，台北市政府把下属的10家公立医院合并成台北市联合医院。
美国的约翰·霍普金斯医院，管理着3所社区医院、4所郊区卫生保健和手术中心、25所初级卫生保健门诊部。
而1992年成立的以美国罗切斯特梅奥诊所为核心的梅奥健康系统（MHS），覆盖了明尼苏达州南部、爱荷华州北部和威斯康星州西部64个社区的诊所、门诊部、医院。
英国的伦敦Smith医院托拉斯，有1200个床位，400多位主任医师，有4所医院，分别为国家级教学医院、地区三级、地区二级以及地区一级医院。
事实上，在顶层设计方面，医疗改革方向是清晰的，就是彻底打破公立医院的垄断地位，取消机械的管理模式，让医院成为独立的市场主体，给予医院充分的自主权，使其根据自己的定位以及辐射能力，与中小医院自由组建联合体，从根本上解决看病难、看病贵、医患关系紧张等问题。
在这个问题上，政府不能责任缺位，应当在财政上加大投入力度，科学、合理、有效地配置卫生资源，健全公共卫生、基本医疗服务和健康保障体系。
另外，根据李克强总理提出的“简政放权”要求，给予医院充分的自主权，调动大医院的积极性，使双向转诊制度早日得到落实。
简言之，重建和谐有序的医患关系，根本之道是建立与市场经济体制相适应和匹配的医疗体制。顺应整个社会经济市场化的历史潮流，医改就会成功，新型医患关系才会尽快恢复和谐有序。
注释：
[1]马克斯·韦伯（1864-1920），德国著名社会学家，政治学家，经济学家，哲学家。他是公认的现代社会学和公共行政学最重要的创始人之一，被后世称为“组织理论之父”。
[2]米歇尔·福柯（1826-1984），法国哲学家，社会思想家和“思想系统的历史学家”。他对文学评论及其理论、哲学、批评理论、历史学、科学史（尤其医学史）、批评教育学和知识社会学有很大的影响。
