20**-**-**上腹部彩超示双肾肝多发囊肿，肝实质钙化灶形成，胆囊萎缩，左肾多发结石，巨牌，20**-**-**彩超一心脏二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流左室顺应性下降、左室收缩功能测值正常，20**-**-**CT平扫及增强扫描1.肝大、巨脾，脾门区血管迂曲扩张，门静脉增粗。2.肝实质内多发低密度影，考虑肝囊肿可能性大，建议追查。3.脾脏下极内侧份稍低密度影性质待定，血管瘤?炎性病灶?延迟强化的正常脾实质?其它，需结合相关检查。4.肝实质内钙化灶。5.左肾多发结石。6.胰管稍扩张，原因待查。B**副主任医师查看病人后指示:发现牌大10余年入院，既往有因“青光眼”于20**年行手术治疗(具体术式不详)，现左眼失明。根据患者病史症状、体征及辅助检查，遂目前诊断:巨脾，指示:1完善相关检查，2.必要时行手术或介入手术。遵执。
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20**年**月**日08:21副主任医师代主治医师查房记录：
刚T**副主任医师代主治医师查房，患者全身乏力，无腹痛，腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热等不适，大小便可。体查:腹平，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，左侧腹部可扪及肿大脾脏，甲乙线:16cm，甲丙线:17.5cm，丁戊线:+2cm，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝牌肋下未触及，墨菲氏征明性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常，未闻及金属音及气过水音，震水音(-)，未闻及血管杂音，T**副主任医师查看病人后认为:患者因发现脾大10余年入院，既往有“青光眼”于20**年行手术治疗，现左眼失明，根据悲者病史+症状体征及辅助检查，遂目前诊断:巨脾，诊断明确，建议:1.完善相关检查，2.必要时行手术或介入手术。遵执。
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20**年**月**日08:24术前小结：
患者Z**，男，75岁，因发现脾大10余年入院，体查:神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，无杂音，腹平，未见胃肠形及蠕动波，未见腹腹静脉曲张，腹软，左侧腹部可扪及肿大脾脏，甲乙线:16cm，甲丙线:17.5cm，丁戊线:+2cm，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常，未闻及金属音及气过水音，震水音(-)，未闻及血管杂音。血常规:淋巴细胞数0.60*10°/L单核细胞数0.61*10°/L，嗜碱性粒细胞数0.08*10L，中性粒细胞百分比80.6%，淋巴细胞百分比8.6%，嗜碱性粒细胞百分比1.1%，红细胞数1.47*10几L，红细胞压积12.2%，平均红细胞血红蛋白含量25.2pg，平均红细胞血红蛋白浓度303g/L，红细胞体积分布宽度-SD76.9fL，红细胞体积分布宽度CV26.4%，血小板数35*10L，白细胞数6.99*10°/L，肝功能:总蛋白55.4g/L，白蛋白35.6g/，球蛋白19.8g/，直接胆红素8.3umol/L，总胆汁酸11.5umo1/，谷丙转氨酶3.30/L，肾功能5项:肌酐116.3umol/，尿酸632umol/L，胱抑素C2.34mg/，B2-微球蛋白6.90mg/L，20**-**-**DR-立、卧位腹部1、心肺膈平片未见明显异常。2、胸椎退行性变。3、立卧位腹部平片未见明显胃肠道穿孔及梗阻。4、腰椎退行性变。20**-**-**彩超肝、胆、脾、胰、双肾肝多发囊肿肝实质钙化灶形成胆囊萎缩左肾多发结石巨脾。
