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姓名:Z**，性别:男，年龄:75岁。
主诉:发现脾大10余年。
现病史:患者余10余年因体格检查发现脾肿大，无腹痛，腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热等不无腹胀，乏力等不适，当时未予以重视。于20**年因全身乏力伴体重下降，于**市中医院住院治疗(具体用药不详)，考虑为:巨脾、脾亢，保守治疗后，病情好转出院。近2年来感脾脏较前变大，乏力较前加重，今为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“脾大”收入我科，患者自发病以来，神志清楚，精神尚可，饮食、睡眼一般，全身乏力，小便通畅，大便可。
既往史:因“青光眼”于20**年行手术治疗(具体术式不详)，现左眼失明。否认“高血压”，“糖尿病”“冠心病”等病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史及传染病接触史，预防接种随当地进行，无外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。
个人史:生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，平素生活起居欠规律，生活环境一般，无疫水、疫源接触史，无重大精神创伤史，有10余年饮酒史，50多年吸烟史，1天10支，无冶游史。
婚育史:适龄结婚，配偶体健，育1子1女，子女体健。
家族史:家族中无传染病及遗传病史。
体格检查:
T36.6°C，P82次/分，R20次/分，BP121/59mHg，发育正常，营养中等。神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀，未见瘀点、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。眼睑无浮肿下垂及闭合不全，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，无震颤，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，右侧对光反射灵敏，左侧无对光反射。耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇红润，无皲裂及色素沉着，伸舌居中，口腔粘膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常，声音无嘶哑。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，搏动于第V助间左锁骨中线内1.0cm处，未触及震颤。心界无扩大，听诊:心率82次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部见专科情况。肛门及生殖器无异常。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水肿。双膝反射正常，布氏征、克氏征阴性。
专科情况:腹平，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，左侧腹部可扪及肿大脾脏，甲乙线:16cm，甲丙线:17.5cm，丁戊线:+2cm，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常，未闻及金属音及气过水音，震水音(-)，未闻及血管杂音。
辅助检查结果:暂缺。
