——建立全科医生制度 缓解看病难看病贵
2011年6月22日，国务院召开常务会议决定建立全科医生制度。会议要求，到2012年使每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生；再经过几年努力，到2020年基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，基本实现城乡每万名居民有两到三名合格的全科医生，力争让每个家庭都能享受到全科医生的服务。建立全科医生制度，是我国医药卫生体制改革的重要内容，对于提高基层医疗服务水平，缓解人民群众“看病难、看病贵”具有重要意义。
一、什么是全科医生全科医生（又称家庭医生）是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。
全科医生不同于我们平常所说的专科医生，如内科、儿科、妇科。
首先，专科医生一般在综合性或专业医院里执业，而全科医生一般在基层医疗卫生机构执业。
其次，专科医生主要专注于专科疑难杂症的治疗和研究，有点像“医学科学家”。全科医生提供给老百姓的是基本医疗、公共卫生服务，即帮助老百姓看好大多数小病、常见病，并做好防病的服务，是老百姓身边的“医学服务者”。
全科医生服务的内容包括：建立健康档案，对高血压、糖尿病等慢性病人进行长期随防，对社区重点人群如儿童、孕产妇、老人进行保健，等等。
同时，全科医生还在社区医疗卫生机构提供门诊服务。也就是说，除了在大医院看病的中间时期，看病前在家的日子、住院回家后的康复期这两头，都归全科医生负责。
再次，专科医生是以疾病为中心，通常只从自己所从事的专科角度，运用专科的高新技术，对病人进行症状的鉴别诊断。也就是说，专科医生负责疾病形成以后一段时期的诊治，他们所处理的多为生物医学上的重病，往往需要动用昂贵的医疗资源，以解决少数人的疑难问题。
全科医生是从生理、心理、社会三个角度来看待人是否处于健康或疾病状态，对病人的诊疗是以人为中心的综合诊断与治疗。
全科医生负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨关注的中心是人而不是病，无论其服务对象有无疾病（生物医学上定位的病种）或病患（有症状或不适），全科医疗都要为其提供令人满意的照顾。
全科医生处理的多为常见健康问题，其利用最多的是社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大多数民众的健康，并干预各种无法被专科医疗治愈的慢性疾患及其导致的功能性问题。
最后，培养模式不同。我国专科医生的培养模式是临床医学本科教育，经过住院医师培训后，成为普通专科医生。
全科医生实行“5+3”的培养模式，即先接受五年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受三年的全科医生规范化培养，然后通过资格考试，才能作为全科医生执业。
全科医生不同于乡村医生，也不是过去的“赤脚医生”。
全科医生要了解的专业知识更综合、临床的技能更全面、管理的知识要更丰富，他们善于利用少量的资源治好病。
全科医生是“小病能处理，大病能鉴别”的医生，而不是“什么都会一点儿，什么都不精通”的“万金油”医生，实际上，全科医生可以搞定80％的常见病。
二、建立全科医生制度的必要性和紧迫性
全科医生制度是低成本、高效率的医疗卫生服务体系的基础。
建立适合我国国情的全科医生制度是我国一项重要而紧迫的任务，有利于优化医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生机构与城市医院合理分工的诊疗模式，有利于为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服避免重复就医或轻症病人消耗专科医疗资源，可以使群众“看病难、看病贵”问题得到一定缓解。
三、我国全科医生的现状不容乐观
全科医生是高质量基层卫生保健服务的最佳提供者，是社区卫生服务的主力军与骨干力量。
世界卫生组织（WHO）提出，在新世纪中社区平均每两千人配备一名全科医生才能满足人们对基层卫生保健的需求。在美国，全科医师占医师总数的34％，英国和加拿大的全科医师达到50％。我国全科医生的培养和使用，还处于起步和摸索阶段，还没有形成统一的制度。卫生部的统计显示，目前中国仅有七万八千名注册全科医生，只占执业医师总数的3.5％，远低于国际上30％～60％的平均水平。差距显而易见，数量严重不足。
不仅如此，全科医生队伍还存在着业务素质偏低的问题。
我们对2001年至2007年通过考试的九千多名全科主治医师的学历进行了分析。结果是：大专及以下学历占73.3％，本科生仅占26.7％。正是由于数量不足、素质不高，导致了服务能力不强。
目前，乡镇卫生院、社区卫生服务机构等基层医疗卫生服务利用率为30％左右，与50％～80％的国际水平还有很大差距。可见，缺乏高素质的全科医生已成为发展社区卫生服务的瓶颈和制约因素。
之所以会出现这种状况，原因很多，其中最主要的有以下原因：
一是福利待遇低。全科医生受到的教育和学习课程远比专科医生要多得多，付出的代价和心血也比专科医生大，而且，全科医生基本上在基层医院工作，工作条件和环境远不如专科医生所在的城市医院和大医院。但是，全科医生的工资水平、福利待遇却远不如专科医生水平高。
这种现实的巨大落差使得很多医生不愿意做全科医生。比如国内首批科班全科医生、2004年浙江大学医学院全科医学毕业的三十三名毕业生中只有一名毕业生去做全科医生。
由于长期以来，全科医生待遇低，劳动强度大，使基层卫生服务机构留不住人才，以致出现有一点儿路子都想走，学一点儿本事就想逃的情况。有数据显示，2007年至2009年，北京市社区卫生服务机构共引进两千人，但三年里流失率非常高，而社区医生流失原因中67％是因为薪酬低。
二是职业发展的空间窄。以医务工作者相当看重的职称晋升为例，社区医务人员的职称晋升之路较之于大医院的同行要困难得多。因为在医疗行业现行的职称晋升制度下，医务人员要晋升到副高、正高职称必须要有一定的学术成果，譬如在核心期刊发表论文若干，有学术论着出版、具有某医学协会成员身份，等等。而社区医疗机构申请到学术课题的机会微乎其微，社区医务人员获得职称晋升自然非常艰难。
三是人才培养机制不完善。当前我国全科医学教育体系以毕业后教育为核心，以全科医师岗位培训和规范化培训为主要培训手段，但岗位培训效果不理想，规范化培训难度大、开展地区少（全国仅有九个省开展）。
在医学院校教育方面，用专科师资进行全科教育现象比较普遍，实习培训基地少。截至2010年12月，我国有六十三所高等院校开始了全科医学课程，其中只有二十八所院校为必修或必选课程，十二所院校开展了社区实习课，平均四个学时。而开始招收全科医学研究生的院校，目前仅有复旦大学、首都医科大学、重庆医科大学、浙江大学、南京中医药大学、山东中医药大学等数家高校。继续教育方面缺乏系统性和规范性，很多基层工作的全科医生进修学习机会少，知识老化。
四、如何使全科医生制度落到实处
全科医生制度是一项重大改革和制度创新，必将给我国百姓带来实实在在的健康福音，这是值得我们期待的。但实施起来还面临很多困难，要开展一系列工作，包括及时推动执业医师法和相关法规的修订，相关部门要抓紧制定配套文件和行动计划，各省（区、市）要根据本地实际制定出台实施方案，细化操作步骤和路线图；加大财政投入，支持全科医生培养基地建设、师资队伍建设，以及全科医生的转岗培训和规范化培养，等等。当前，就是要抓紧落实好《指导意见》。
（一）建立统一规范的全科医生培养制度
全科医学教育培训是建设与发展全科医生队伍的全局性、先导性和基础性工作。借鉴国际经验，从我国实际国情出发，《指导意见》将全科医生培养制度的总体设计概括为“一种模式、三个统一、两种途径”。
“一种模式”即逐步规范全科医生培养为“5+3”模式，前五年是临床医学本科教育，后三年是全科医生规范化培养。
“三个统一”即统一全科医生规范化培养方法和内容，统一全科医生执业准入条件，统一全科医学专业学位授予标准。
“两种途径”即全科医生规范化培养阶段采取“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种途径。
规范化培养要以提高全科医生的临床和公共卫生实践能力为主，全科医生出科或者出平台要达到国家要求的实践病种、病例数和临床基本能力、社区和基本公共卫生实践能力。规范化培养时间为三年，原则上在临床培养基地轮转培训时间不少于两年，另外安排一定时间在基层实践基地和专业公共卫生机构进行服务锻炼。
全科医生规范化培养周期较长，与基层迫切需要全科医生的现实有一定差距，尤其对于经济欠发达和医疗资源匮乏地区来说，建立统一规范的全科医生培养制度，还是一项长期性的任务。因此，《指导意见》立足当前，提出近期加快培养合格全科医生的四个渠道：
一是大力开展基层在岗医生的转岗培训。对符合条件的基层在岗执业医师或执业助理医师，按需进行一到两年的转岗培训。二是强化定向培养全科医生的技能培训。三是通过提升学历层次培养基层全科医生。鼓励基层在岗医生获得规定学历，符合条件后注册为全科医师或助理全科医师。四是鼓励医院医生到基层服务。
通过以上多种措施，力争到2012年，每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生。
（二）健全人才的激励机制
吸引和稳定全科医生到基层卫生服务机构工作，根本策略是提高全科医生岗位的吸引力。为此，要制定与全科医生制度相应的配套措施。
一是建立和完善全科医生职称评定标准，提高全科医生的职业成就感，用事业留人。根据基层的实际，要将签约居民数量、接诊量、服务质量、群众满意度等作为全科医生职称晋升的重要因素，基层单位全科医生职称晋升按照国家有关规定可放宽外语要求，不对论文作硬性规定。经过规范化培养的全科医生到基层医疗卫生机构工作，可提前一年申请职称晋升，并可在同等条件下优先聘用到全科主治医师岗位。
二是建立和完善工资福利制度，让全科医生“多劳多得”，用待遇留人。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向全科医生等承担临床一线任务的人员倾斜。绩效考核要充分考虑全科医生的签约居民数量和构成、门诊工作量、服务质量、居民满意度以及居民医药费用控制情况等因素。
国家对于全科医生要实行特殊岗位津贴，要保证全科医生的收入不低于专科医生，甚至要高于专科医生。为保障全科医生有合理的预期收入，《指导意见》指出，全科医生可通过以下三种方式取得收入：向签约居民收取年服务费，向签约居民收取非约定的医疗卫生服务费，向非签约居民收取门诊服务费。
三是制定人才流动政策，建立基层医疗卫生人才流动机制，用制度留人。鼓励地方政府按照有关规定设置特设岗位，招聘优秀的专业技术人才到基层医疗卫生机构工作；打破基层医疗机构用人的地域限制，实行全科医生县乡联动；鼓励全科医生在县级医院与基层医疗卫生机构双向流动，实行全科医生多点执业制度；全科医生根据需要可以多种方式执业，既可以被基层医疗卫生机构（或医院）聘为全职或兼职工作人员，也可以独立开办个体诊所或与他人联合开办合伙制诊所。
（三）改革医保支付制度，推动“首诊在基层”服务模式实现
要实现“首诊在基层”的服务模式，仅有全科医生是不够的，还应通过改革医保支付制度，引导老百姓到基层医院初诊，而其中拉大基层医疗机构和二三级医疗机构的就诊费用报销比例差距是重要措施之一。如果同样的病在社区能报销90％，而在医院能够报80％，这意义不大。因为这么小的差距，其引导作用往往难以体现。
为了适应全科医生首诊制的建立，今年人社部对基层医疗机构门诊的支付方式进行了改革。根据新的支付方案，“对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50％；累计门诊医疗费较高的部分，可以适当提高支付比例。”与此同时，人社部也要求对于在非基层医疗机构发生的门诊医疗费用，未经基层医疗机构转诊的原则上不支付。
（四）要加大对社区医院的投入
必须明确对社区医院的投入比例，完善社区卫生服务机构的基本医疗设备的配备，如心电图机、康复理疗仪等硬件设施。同时，国家应为全科医生多创造学习机会，如进行定期培训、交流学习、订阅医学杂志等。通过对社区医院硬件和软件的提升来留住全科医生，吸引转诊病人，形成和大医院的良好循环。
总之，加强全科医生队伍建设，关系到医改全局和群众切身利益，任务重大而紧迫。充分调动各方面力量，积极为社会培养急需的全科医生，更好地服务于民，是一项功在当代、利在千秋的伟大事业。
相关链接
相关法律文件：《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》。
