Losing the Plot
丹尼尔的生活本来一切按照预期进展，但失败的到来让他觉得生活中有太多可怕的事情。因为无法忍受这样的生活，他选择酗酒。如同很多被预先规划好的人生轨道所束缚的人一样，当生活全速脱轨时就会迷路，也会产生无法应对世界的压力与需求的焦虑。
最有可能诱发抑郁症的生活事件是触及了人内心脆弱的某个方面的一个事件。生活似乎秘而不宣地把事件与人匹配在一起，就像一把钥匙要找到原配的锁一样。
1983年年底的一天，我坐在鲁伯里·希尔医院的一个房间里，这家医院的前身是伯明翰的精神病院。我当时正接受皇家精神科医师学会会员资格的临床检查。坐在我对面的那个人刚刚告诉我他是如何被逮捕的，因为他偷了车身外壳。当然，我不知道车身外壳是什么，过了好一会儿我才意识到它与制造汽车有关而不是与科幻小说有关。
“我再也帮不了你了，医生。”他带着浓重的伯明翰口音，声音从鼻腔发出来。
我的内心很想告诉他，即使他尝试过，他也不可能对我有丝毫的帮助，但我不想显得无礼。他自愿参加了临床检查，也许他真的一点也不知道他为何住进这个荒凉而沉闷的地方。
然后传来一声敲门声，有人喊道：“时间到了。”
我跟着一个年轻人沿着走廊来到一间布满灰尘的房间，光透过高高的窗户斜着照进房间，房间里只配了一张桌子和两把硬靠背椅，就像在电影里看到的探监室。外面，太阳正挣扎着从云层中逃脱。光照在空中悬浮的一片灰尘上。我试图说服自己，我的同伴一脸同情的样子，但是当他扫了一眼我穿的鲜红色的绉纹呢西装时，我从他的眼睛里所能看到的只有怜悯。两年前在曼彻斯特肯德尔百货公司的一次促销中，我一时心血来潮买下这套西装，在某些千载难逢的时刻，红色似乎是一个不错的选择。这是我唯一拥有的一套西装，却感觉完全穿错了场合。我知道我本来该穿黑色。我不但总是感觉穿黑色更舒适一些，而且它有可能更适合我悲哀的心情。
“你有15分钟作准备，然后我们会叫你进去。”他走出门外，把头靠在门边。“他们在计时。”
我只有短短的15分钟来总结我的记录，拟定病例的简洁陈述，鉴别诊断（这可能是讨论所有可能的病情），仔细地考虑“病因学”（病情的原因），我认为必需的任何调查，一份综合管理计划（目前的，短期的和长期的；心理，生理和社交方面的治疗），并且不能忘记可能的预后。
时间似乎一眨眼就过去了，我走进考场。在一张桌子后面，坐着两位身穿西装的宽肩中年男子，聊得正起劲，但是当我在对面的椅子上坐下时，他们却一下子不吭声了。我没有认出他们中的任何一位，他们也没有作自我介绍。他们穿着英国男科医院会诊医生的统一制服：细条纹西装和实用舒适的领带。没有一丝红色。我向他们介绍了病例，做了简洁陈述，他们两个都带着疑惑的表情看着我，说明他们认为我实际上是一边讲一边编造了这一切。这真奇怪，因为我向他们指出我进行面谈的病人也可能是虚构的。我嘀咕了几句有关刚塞综合症的话，在某种状态下，为了装疯，人们给出“近似”的或毫无意义的问题答案。
刚塞，德国精神病学家，他在监狱工作期间第一次描述了这种病症。在监狱里他遇到了三个明显装疯卖傻的男人，他们这么做很有可能是为了逃避对所犯的罪行承担责任。一般来说，病人的回答表明他们确实听明白了问题，却在回答问题时故意误解。我一直记得的例子是这样的。
问题：“一只羊有多少条腿？”
回答：“三条，医生。”
同时，我提供了我自己的近似答案。
“你肯定这是你的首选诊断吗？”考官问。
“是的。”我回答道。
他们心照不宣地对视了一下。
无论我做什么或说什么，显然不是他们想听到的。耐人寻味的暂停之后，他们都转过脸来面对我，其中一个开口想说话——我的心跳停了一拍。
“嗯，非常感谢你，医生。你现在可以走了。”
然后结束了。我知道我没有通过皇家精神科医师学会的会员资格考试，就好像我在笔试考试时交了白卷走出考场时一样清楚。
在暮色中，我们开车沿着M6公路回曼彻斯特。冬天来得很快。上下班高峰期，多层式立交桥附近的交通缓慢，像红血球在硬化的动脉里凝结一样。同样参加了这次考试的同事凯瑟琳，边驾驶边喋喋不休地说着，好像她真的以为我在听。也可以说，我是在听，只不过我自己脑中的消极声音比平常更不可抗拒。
结果就这样了！你现在已经把考试搞砸了。
什么？我搞砸了什么？
你证明了你自己。
当我知道我没有通过考试，我怎么还能证明自己呢？
谁说你必须成功！不，你已经证明了你真的不具备成功所需的品质。你被发现了。这只是迟早的事。
也许我的精神病学职业真的走到头了。我只是靠蒙混过关，滥竽充数才取得了我目前的成就。
一段时间以来，我感到自己越来越焦虑不安。在伯明翰参加考试的三个月之前，也就是1983年秋，我在威辛顿医院的专病诊治中心被晋升为高级专业医师。我干初级医生三年，在没有通过规定的考试的情况下，得到了一份新工作，虽然我被期望很快参加考试，精神病学这门学科无法完全适应现代检查的简单方法。我可以写一篇博学的文章讨论抑郁症的可能原因，详细阐述不同的来源的冲突证据，但我觉得做多项选择题更难，选择题要求我理解人们普遍接受的诸如“通常”“经常”和“不常”这些不精确的术语所隐含的频率上的细微差别。
我有过与考试相关的病史。我的同事和高级医师们不了解这一点。他们不知道在我童年的钢琴考试前我的双手是如何常常出汗和颤抖的。他们不知道我是怎样被恐惧吓瘫，预感到我会在下一刻毁掉通过考试的机会，以至于接受我已经失败，所以敷衍地演奏一曲交差，并尽快走出考场，这一切实际上对我来说似乎更容易做到。
新的工作很难。我负责由形形色色的人组成的复杂人群的住院治疗，包括几位“名人”患者和一些权威医生的亲属，他们在曼彻斯特上大学时得了精神疾病。
丹尼尔是专病诊治中心的一位住院病人。他父亲是英格兰南部一所大学的医学教授。他也一直在曼彻斯特学医，但他意识到这不是他选择的职业。在期末考试前不久，他退学了，并继续酗酒，他从入大学起就开始酗酒了。他现在已经二十八九岁，我开始怀疑他会英年早逝。在他再一次严重的自杀未遂后，我们接受他入院治疗。
“这不是我想做的。这就是我那该死的父亲希望的……总是他自己想要什么……”他的讲话有点含糊不清。
“丹尼尔，你出去喝酒了吗？”我问。
“我喝没喝重要吗？现在无论如何都没有意义了，不是吗？我已经迷失了自我……”
“你什么意思，迷失自我？”
“这就是我父亲经常说的话：‘你已经迷失了自我，丹尼尔。’他讥笑着，模仿着父亲的傲慢语气。我从丹尼尔的父亲打给病房的电话里认出了他的声音，盘问我不愿意提供的有关他儿子的情况。丹尼尔是一个成年人了，他的护理细节是保密的。我能理解这往往会得罪病人的亲属和护理者，但丹尼尔的父亲也不需要知道他要求提供的信息，而且他的儿子禁止我们搞家庭聚会。除非出现丹尼尔再次离开医院的这样一个迫在眉睫的风险，否则我没有理由分享他的信息，而丹尼尔的父亲拒绝与我们的社工讨论他的忧虑，固执地希望我回答他的问题。当涉及他们自己的家庭的时候，本该更明白事理的专业人士有时却不善于尊重这样的界限。”
丹尼尔开始哭泣，靠墙坐下，然后出溜到地板上。我能嗅出他呼吸中烈酒的气味。他的皮肤蜡黄，他的眼白看起来甚至比平时更黄。我知道我们的护士想让他出院，因为他违反规定，醉醺醺地回到病房，但我也怀疑我需要了解一下更多正在发生的事情。最终，他告诉了我。
“我今天在肝脏门诊见了会诊医生。他说我得了晚期肝硬化。所以，就这么回事。我受够了。我的生活糟透了，我是没指望了。我的父亲是对的，这个混蛋。”
我叫进来一位护士，我们合力把他弄上床。如果真有什么地方可去的话，他此刻也不适合去。我能看出，丹尼尔认为他的生命已经终结。问题是，他觉得他从来没有被允许去决定如何度过自己的一生，因为他的父母已经为他规划好了一切。虽然这一切在他看来似乎如此，他仍然试图取悦他们——却失败了。难的是要努力帮助他发现他想怎样度过他的一生，不管他的余生还有多长。我担心他会逃避这一挑战，继续用酒精来毒害自己，仅仅是为了加快了结他的一生。
护士长桑迪，几分钟后就到了。“如果他一直喝酒，他会……我的上帝！他一直在服用什么？”
“我不知道。”我回答说，“可能是酒精，但也可能是别的东西。我认为我们最好把他送到楼下的急诊室。”
那天晚上的晚些时候，丹尼尔住进了一个内科病房。我打电话通知了他父亲这件事，比起关心儿子的健康，他似乎对自己更失望。
然而，我需要担心的不仅仅是病人。在这个新的工作岗位上，我开始第一次指导资历较浅的医生：渴望取悦和在事情超出了他们的能力时不愿寻求帮助的年轻医生。
“你得跟她谈谈，她不能那样和我的员工说话。”詹妮弗说。她是一位我极其尊重的护士，而她不喜欢朱迪思——我们新来的住院医生。
“怎么回事？”
“她以为她是谁啊，直接跑进来告诉我她要做什么？”
朱迪思表面上自信满满，但是在每个周四上午8点30分整的入院和出院会议上我坐在她旁边时，我几乎能察觉到她害怕失败。戴维斯教授喜欢和他为本科室挑选的年轻的女医生们一起玩复杂的心理游戏。我曾经玩过一次，所以知道所有的语言上“花园小径”和逻辑上的死胡同，沿着这些思路走，他的盘查性问题可能会误导你。医生的任务是为其在简短总结里所写的一切逐字地做辩护，而女医生们每星期要给所有的已经入院或出院的病例写总结。
“那么告诉我，医生，这是什么意思……病人的领悟力‘好’？你是如何评价它的？也许你能向我解释解释？那么，倘若我愿意接受治疗，那么我的领悟力就‘好’吗？但我仍然有可能不相信自己生病了？你认为如何？我的领悟力仍然‘好’吗？你来告诉我！如果我的领悟力‘好’，那当我相信我被克格勃追踪时，我为什么来医院寻求帮助呢？我为什么不去警察局寻求保护呢？我究竟为什么来找你？给我好好解释一下你所写的东西。”
在精神病学上，像其他的医学分支一样，初级医生在随时随地会引爆的恐惧、咖啡因、酒精和偶尔的眼泪中艰难地度过工作周。
如果焦虑是恐惧的外在表现，害怕某事会发生，那么当恐惧变成现实时，抑郁症就会发作。
“怎么了？”李问道，她是我每周一次的心理治疗监督小组的同事。
李比我们大多数人年纪都大，她一开始学的是产科和妇科医学，精神病学是她的第二个医学职业。她非常成熟和睿智。
“当你认为你可能比你的一些病人更糟糕的时候，你怎么办？”
“寻求一些帮助。”
“从哪里？”
“交给我好了。”她说，“我会安排的。”
我参加考试两个月后，也就是十二月中旬的时候，学院来信了。我在病房早早就下了班，因为有员工圣诞晚餐。我通常在晚上7点之后才离开，但我知道信等着我拆开。和我一道参加考试的其他人早已经知道考试成绩。
凯瑟琳曾给我打电话，宣布：“我已经通过了！我简直不敢相信！你知道的，我真的以为我失败了。”
“太棒了。”我的感觉并不好，但是当你知道，自己不会庆祝考试通过时，你又能说什么呢？
“我真的为你高兴。”我试图坚定地说出来，但是太难了。当我快速浏览这张纸并提取信息的时候，我的心似乎停止了跳动。“我们很抱歉地通知你，你没有达到规定的标准……满足考官……多项选择题考试和临床检查都没有通过。”
戴维斯教授来家里接我去餐馆，在那里我们将与参加那天圣诞晚会的临床小组的其他人会面。当我们开车到那里时，痛苦和可怕的想法不断侵扰着我。我能听到一个声音在我的脑海里说话。这声音听起来像是我自己的。
打开车门，跳出去。等到车在高速公路上加速的时候再跳。来吧……这很容易的。来吧！
但我没有跳，我忍住了。我试图让自己盯着迎面而来一闪而过的车头灯来分散注意力，陷入城市节奏所营造出的奇妙的令人欣慰的恍惚之中，假装这一刻会永远继续下去，我们将永远不会到达目的地。
但是想逃离我的生活的欲望——也许甚至结束它，如果我允许自己去听从那心声的话——比我以前曾经感觉到的更强烈。我没有告诉任何人我的感觉有多糟糕，尤其没有告诉戴维斯教授。我有一种感觉，他不赞成选择自杀。我见过这方面的证据，有一天凯瑟琳和我还有他一起待在工作人员公共休息室里，每一个午餐时间他都在那里“开审”。他表达了他对诗人西尔维娅·普拉斯的愤怒，因为她杀死了自己，让自己的孩子失去了母亲。他认识在伦敦的普拉斯的家庭医生，在她去世之前，这位医生试图治疗她的抑郁症，却白费了力气。
“这是一种非常自私的行为。”他说。
“但是如果这似乎是唯一的出路的话……”我争辩说。我不能责怪别人有这样的感觉。当你如此沮丧的时候，你不可能替别人着想。你只想到你自己，你不可能相信有可能感觉不一样。“她可能以为没有了她，孩子们会过得更好。”
“但是你能原谅自杀的人吗？这是个值得思考的问题。”
“你能吗？”我反驳道。
他没有回答，而是神秘地笑了笑。他不必为我们提供答案。
车在餐厅停下，我意识到教授在跟我说话。
“我们怎么能让事情变得更容易一些呢？”他问。
“我需要学习的时间。”
他会意地看着我。我不需要多说。“考试不及格，你感到羞愧吗？”
我点了点头。
“不必如此。你要知道，比起考试不及格，一个人要为更重要和更可怕的事情去感到羞愧。”
当然，他是对的。他不是在世上有许多比考试失败更糟糕的事情这一点上说对了，或者那一刻我的感觉似乎如此，而是在可怕的惭愧和羞辱感这一点上说对了。这使得我和同事们坐在一起吃饭变得异常痛苦，虽然我意识到他们知道，却不会谈论此事。
“你获得帮助了吗？”他问道。
到那时，我已经开始看一位我简称为E的心理治疗师，他是通过李推荐给我后安排的。
“我获得了。”我含着眼泪笑了笑。
“我们不会待太久，并且我会照顾你的。”
我在神思恍惚的状态下熬过了接下来的几周，日复一日地管理病房，我还在工作，但不再给接受心理治疗的我自己的病人看病。我没有剩下什么可以给他们的，而在不付出自己的情况下我无法和他们一起工作。我在治疗的紧张时刻所吸取的生命力，感觉像是我可以与另一个人息息相通，以便帮助他们改变或成长的生命力，似乎已经全部枯竭。
然后我就患上了急性沙门氏菌感染。我需要一种身体疾病来让我远离工作，因为我的内心无法接受因为精神状况不佳而停止工作的理由。工作几乎成为我活下去的唯一动机，我与精神病学的关系已成为我生活中最重要的一个方面，远比我的婚姻或我的友谊更重要。这就是为什么，我现在意识到，考试的失败深深地撼动了我的认同感。它与我自己特定的脆弱发生了共鸣：通过沉浸于工作来应对世界的压力和需求的一种方式，童年时我已经学会了这种方式。如果所有这些让吉姆感到困惑的话，他没有说，但我知道他关心我，容忍我的情绪。然而，好像只有我的身体存在于我们的婚姻关系中，甚至在那时，貌合神离也不足以描述我的婚姻关系。
在我回来工作后不久，我的体重减轻了一英石半（约10公斤），我的一位患者被诊断为精神分裂症（这种人通常不仅产生幻觉和妄想，而且患有思维和行为改变困难症），她告诉我她最近遇到了我的一位老朋友，此人鼓励她尝试不服用任何药物而挺过去。我很好奇，问她是否可以告诉这个人的联系方式。
原来是简，从上医学院起我最好的朋友。她在曼彻斯特，住在迪兹伯里的一个地下室公寓里，离我工作的医院不远。简和我以前经常谈论退出我们的医学培训。在某些方面，她做学生似乎不如我轻松自在，因为她简直就是稀里糊涂地学了医，因为她是全优生，不像我，以没完全达到要求的成绩，却被录取了。只有当我们开始精神病学实习的时候，她才真正开始表现出对医学事业的热情，或者更具体地说，对精神病学事业的热情。所以，当我们大四的时候，简突然宣布她要放弃学业，我们都惊讶万分。
“我不能告诉你发生了什么事，解释起来太费劲儿。”她就说了这两句话，来证明她完全有理由转专业，改学哲学，然后，几个月后，她彻底辍学了。
“这只是……嗯，一切都改变了。我只是看事情的角度不同罢了。”
她的室友对此有一个明确的解释：“她告诉我，她出现了幻听。”
我明白了为什么简无意与我分享这些经历，因为她意识到，我们都很清楚承认出现幻听的潜在含义。
如果你告诉一位医生，特别是一位精神科医生，你出现了幻听，他们极有可能会怀疑你可能患上了某种精神病，并真的出现了幻觉，尽管许多非法药物也可能导致这种情况发生。如今，我们同样知道，许多人在他们的生活中，在某些时候听到“声音”，特别是当他们有压力时，这并不一定意味着他们“发疯了”。有时人们听到他们自己的想法，正如我一样，显然是大声说话，但只在他们的脑海里。其他时候，他们听到人们跟他们说话——他们清楚地听到这些声音，如同他们清楚地听到别人说话的声音一样——在他们的脑海外。所有这些体验在重度抑郁症中都可能发生，但简并没有显得很沮丧——恰恰相反，她有时几乎是从容快乐的。
简在一家书店工作，当我们见面时，她告诉我她去过印度，现在是一位瑜伽爱好者，这不仅要求严谨的冥想，而且对饮食也有限制。
“你好吗？”我问她。
“哦，我很好。你必须相信我，我真的，真的很好！”她大笑，以同样沙哑的笑声，因为我明显不相信她的笑是发自内心的。她看上去身体很好，但我能察觉出她全身心专注于内心世界的同样令人不安的感觉以及她身上同样莫名的平静的兴奋，这一切在她放弃医学时已经非常显而易见了。就好像她已经发现了生命的意义，并急于告诉我，但却无法告诉我，因为我不会相信她。然而，奇怪的是，我发现自己羡慕她。她过着自己选择的生活。也许她已经发现了一个值得拥有的秘密？或者，正如我内心的职业意识低声对我说的那样，坦率地说这是一个可怕的悲剧和虚度的一生，这一切有可能导致了那么多的东西？难道在她失去了对生活的希望时，她却偶然发现一些更有意义的东西来支撑她？
但她对世界采取了一种不寻常的、几乎超然的洒脱态度。她还是我熟悉的人，却不再是完全相同的人。我想不明白她是中邪了或者真真切切的泰然自若。我非常怀念她的习惯和言谈举止，但在她身上丝毫也看不见曾是我朋友的那些影子了。我们之间不再心有灵犀一点通，我再次感觉到那种强烈的失落感，在爱丁堡学习期间她是我最亲密的朋友和闺蜜，我们曾经一起共同度过那些奇妙的、灿烂的岁月。
丹尼尔从我们病区搬走几个星期后去世了。他的肝功能恶化了，在那时（不像今天），通常不向酒精性肝病的患者提供肝移植。我曾希望他能够获得另一次生命的机会，让他从对酒精的依赖中挣脱出来，摆脱掉郁闷的情绪。有些人喝酒是因为他们很郁闷，而有时喝酒会让你感到沮丧。我们很难弄明白两者的因果关系，并且如果一个人仍然酗酒，那么无论是药物治疗还是心理治疗都很难医治抑郁症。
丹尼尔得到的关于他肝脏的消息成了压垮他的最后一根稻草，证明了他父亲对他的评价一直都是对的。然而，不幸的是，关于这一点存在着一个可怕的必然的自我应验，鉴于他消耗的酒量。
“我开始喝酒，因为我无法忍受生活。”丹尼尔曾经告诉我，当我最后一次在综合医院探望他的时候，“有一段时间，酒精使生活变得更容易忍受。我可以忍受痛苦，我可以睡觉，我可以忘掉这一切。”
“当时发生了什么事？”我问。
“借酒浇愁，愁更愁。我感觉更糟了，尤其是上午最要命。但是如果我试图戒酒，我就想自杀。所以我只能继续灌酒。我已经走投无路了，是吗？”
他抬起头看着我，笑了。他不指望得到答复。
“谢谢你来看我，我很抱歉我不能更好地招待你，医生，但是这里不许豪饮，你知道的。”
经过E的几个月的治疗之后，我的情绪逐渐好转，恢复了足够的信心，尝试再考一次，尽管我仍然忧虑不安。初次考试六个月之后，我在诺斯威克公园医院参加了重考，医院就在伦敦以北的哈罗镇。我没有穿红色套装。我的病人为我提供了一个清晰而简洁的病史。这一次我通过了考试。我感到宽慰的是，我似乎又步入了正轨，并回到我几年前为自己的生活规划好的明显的安全蓝图里：结婚，从医和成为一名会诊医生。
我在职业生涯中见过许多人，他们几乎相信真的有可能神奇地规划出你未来的生活，他们也试图规划他们孩子的生活。有时他们似乎可以做到，因为到目前为止他们的生活没有发生什么可怕的事情，一切都按照预期进展。然后他们遭受了失败，这个失败与他们的自我意识以及他们的生活目标的关系越密切，他们就越难接受失败。在考试失败中，我暂时失去了理智，虽然我认为我已经安全地勾勒出了我下半辈子的蓝图。我很肯定这是我独自一人完成的计划。我不理会任何想法，我，也像丹尼尔一样，可能一直试图在某种程度上取悦我的父亲，即使我的父亲死了，灰飞烟灭。我现在意识到我实际上在弥补我父亲去世之后威胁出现的裂痕。当时，我只是似乎暂时迷了路，然后再次找到了路而已，但是我没能明白，可能我真正需要的是脱离预先规划好的人生轨道。我知道，有时当生活全速脱轨时，那些混乱的时刻传递重要的信息，有关我们有生之年需要改变的事情——以及我们，和其他人对我们自己抱有的执着的期望，而我们需要挑战这些期望——在一切还来得及的时候。如果我们解决这些问题，我们可以再次开始向实现自己目标的方向迈进一步。如果我们自己选择了这些目标，我们成功的把握就会更大一些。
