关于我省公共卫生和医疗体系改革问题的调研报告
医疗卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。2015年3月以来，公共卫生和医疗体系改革课题组学习借鉴国内外先进经验做法，通过调查问卷、数据分析、座谈交流、实地考察等多种方式，就深化我省公共卫生和医疗体系改革问题进行了调查研究。
一、公共卫生和医疗体系改革的基本成效和主要问题
新中国成立特别是改革开放以来，我省按照国家总体部署，从山东实际出发，积极推动医疗卫生事业发展。特别是2009年新医改以来，各项改革扎实有序展开，为纵深推进医疗卫生体制改革奠定了坚实基础。突出表现在：
（一）全民医保体系基本形成。2014年我省在全国率先整合了城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，同步建立了居民大病保险制度，2015年的最高限额已达到每人30万元。全省初步形成以基本医疗保险为主体，以居民大病保险、商业健康保险为补充，以社会医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。截至2015年6月底，全省基本医保参保人数9168.2万人，其中职工医保1867万人、居民医保7301.2万人，基本实现应保尽保。医保政策范围内住院费用报销比例，职工、居民分别达到75%以上和70%左右，最高支付限额基本医保连同大病保险平均达到40万元以上。
（二）基本药物制度实现基层全覆盖。全省政府办基层医疗卫生机构和省统一规划村卫生室，全部配备和使用基本药物并实行零差率销售。率先启动基本药物、常用药品和高值医用耗材集中采购工作。2012年第一批中标药品价格，比最高零售价和实际采购价分别平均下降40.2%和9.7%。2013年县级公立医院常用药品中标价格，比省挂网价、试点医院实际销售价分别下降17.3%和32.3%。2014年高值医用耗材中标价格，较省医疗机构实际采购价总体下降15.9%。
（三）公共卫生服务水平不断提高。“重医疗、轻预防”的做法得到逐步扭转，公共卫生服务体系基本建成。全省所有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室均为城乡居民免费提供基本公共卫生服务项目，由2009年9大类21项增加到2015年12大类45项，人均经费标准由15元提高到40元。实施了扩大免疫规划、艾滋病防治、结核病防治、农村妇女住院分娩补助等近30项国家重大公共卫生服务项目。在全国率先以省为单位启动实施了新生儿疾病筛查项目。
（四）公立医院改革稳步推进。2010年潍坊成为第一批国家联系试点城市。2013和2014年，分两批开展县级公立医院改革试点，全省试点县84个，占农业县总数的73.7%，试点医院186家。2015年，威海、东营被列为第三批国家联系试点城市，县级公立医院综合改革全面推开。所有试点医院全部取消药品加成，探索了多种医院运行新机制。
（五）中医药事业较快发展。在优化中医药发展环境、推进中医药重点专科建设、中医优势病种收费方式改革、中医药适宜技术培训等方面，采取了一系列行之有效的政策措施。截至2015年6月底，95.1%的社区卫生服务中心和94.6%的乡镇卫生院、73.2%的社区卫生服务站及65.2%的村卫生室能提供中医药服务。全省中医及中西医结合医院门急诊量占医院总门急诊量的15.2%，住院人数占医院总人数的14.5%。
（六）社会办医进一步推进。截至2014年底，全省社会办医疗卫生机构达到23044家，其中医院1000家；实有床位数65946张，占全省医疗卫生机构总床位数的13.2%。2014年，社会办医疗卫生机构总诊疗人次10884万人次，其中住院133万人次，分别占全省的17.2%、8.9%。
尽管我省医改取得明显成效，但与人民群众的期盼相比，还存在较大差距，“看病难、看病贵”的现象尚未得到有效缓解。特别是当前改革步入深水区，难点问题集中显现，体制性矛盾集中暴露，改革面临的困难更多、挑战更大。主要体现在以下四个方面：
第一，医疗卫生事业巨大投入与政府有限财力之间的矛盾。（1）各级财政收支矛盾比较突出，基层财政保运转、保工资、保民生压力很大，持续加大医疗卫生事业投入面临较大困难。从各地综合改革试点情况看，尽管财政补助总额在连年持续增长，但占医疗卫生机构总收入比例仍然较低，单靠政府很难解决医院发展建设问题。（2）医疗卫生资源配置标准和区域卫生规划未能得到有效落实，追求床位规模、竞相购置大型设备等粗放式发展问题不同程度存在，导致公立医院规模无序扩张，医院负债沉重，间接加重政府负担。一方面，造成全省城乡之间、区域之间医疗卫生资源配置不合理，浪费和不足并存，政府不能集中有限的财力对薄弱区域和环节进行重点投入。另一方面，社会办医只能谋求公立医院未覆盖的低端领域，医疗服务提供尚不能形成有效竞争。我省非公立医院床位使用率仅有54%，比公立医院低37个百分点。（3）根据预算法规定，医疗机构所有收支都要纳入部门综合预算管理，政府投入在核定其所有收支的基础上实行定项补助。实际上，操作层面与现有规定仍有一定差距。由于不同医疗机构收入能力差异较大，加之收支信息透明度不够，很难明确统一的补偿标准，有限的政府投入难以科学合理地落实到位。
第二，医疗机构的公益性与经营性之间的矛盾。经过数十年的发展演变，在传统行政管制和过度市场化并存的大背景下，医院已经固化形成了一个趋利性群体，以及相对完整独立的运行机制，而政府缺乏有效的监管手段和制衡措施。药品、耗材等带给医院的实际收入远远比政策允许的要高，采取调整服务价格、增加财政投入的平移式补偿改革，难以有效调动医院和医务人员参与改革的积极性。加之部分医院举债建设，公立医院仍需依靠多增加收入来维持正常运转和发展。比如，虽然部分医疗机构落实药品零差率政策后药品费用占比降低，但又显现出以检养医的倾向。2013年职工医保住院费用中药品费占47.5%，比上年减少1.6个百分点；检查治疗费占43.8%，比上年增加9.8个百分点。再如，在药品集中采购制度下，部分药品虚高水分仍然较大，所谓“二次议价”依然普遍存在，中间差价均由供应商以某种方式返给了医疗机构，多卖“贵药”的利益链并没有因药品集中采购而切断。据省审计厅抽查，2013-2014年有30家试点医院通过省药品集中采购平台采购药品成交后，与药品配送商进行二次议价，实际以低于平台成交价采购，以平台成交价出售给患者。有46.4%的试点医院改革后人均住院费用出现明显增长，增幅最大的达到22.6%。
第三，建立分级诊疗制度与医疗资源配置不合理之间的矛盾。我省医疗卫生资源总量居全国前列，但结构与布局不合理。（1）基层卫生资源薄弱、医疗服务能力不足的问题并没有有效解决。截至2014年底，全省基层医疗卫生机构共有执业（助理）医师8.6万名，其中执业医师6.3万名，分别占全省总数的37.2%、32.1%。执业（助理）医师、执业医师占全省的比重，乡镇卫生院分别为17.9%、14.1%，村卫生室分别为2.9%、1.6%。平均每百家村卫生室配备执业（助理）医师12.3人。（2）同等级别和类别的公立医院水平差距较大，优质卫生资源向城市地区、个别大医院集中的趋势加剧，对患者、资金和基层卫生人才的虹吸现象十分明显。2014年，全省各级各类医疗机构住院人次中，三级医院约占60%，二级医院约占35%，一级医院仅占5%。（3）医疗卫生服务体系碎片化、同质化问题突出，各级各类医疗卫生机构作为需要通过创收维持生存发展的市场主体，彼此之间为竞争关系，难以分工协作、协同服务。2014年，医疗卫生机构住院病人中，医院向基层医疗卫生机构转诊率仅为0.29%，基层医疗卫生机构向医院转诊率仅为0.23%。
第四，人民群众对享受较高水平医疗保障的期待与基本医保可负担水平之间的矛盾。随着我国经济社会发展和医疗技术能力快速提升，参保群众对获得高水平医疗服务诉求越来越高，各方面对基本医保发挥保障功能的期望值越来越大，医保工作面临诸多问题和压力。（1）医保筹资和保障总体水平还不高，区域间不均衡，部分重病患者个人负担较重，要求将基本医保目录外抗肿瘤靶向药和治疗罕见病的贵重药品纳入医保支付的呼声较高。虽然医保报销范围内报销比例较高，但受政策限制，居民实际报销比例仍偏低。（2）老龄化加速、医药科技进步、保障范围扩大、待遇水平提高、服务均等化要求等多重因素，导致医疗需求进一步释放，医疗费用快速增长，医保基金长期平衡的压力越来越大。2014年，全省职工医保基金收入增幅12.9%，支出增幅22.6%；居民医保基金收入增幅13%，支出增幅14%，支出增幅均高于收入增幅。按2014年支出水平测算，职工医保有24个县当期收不抵支，居民医保有5个市当期收不抵支。（3）医保经办力量普遍比较薄弱，人员流动对医疗保险制度衔接、权益保障、就医管理、经办服务等提出了新挑战，基层社保服务平台工作压力比较大。
公共卫生和医疗体系改革是世界性难题，必须认真贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，按照中央要求把握好改革方向，积极稳妥推进全省公共卫生和医疗体系改革，走出一条符合中国特色社会主义、符合市场经济规律、符合山东实际、满足人民群众基本卫生和医疗服务需求的新路子。总体上考虑，到2020年，我省要建成覆盖城乡所有社区的公共卫生体系、医疗服务体系、资金保障体系、药品安全供应体系、行业监督执法体系，形成五位一体的基本医疗卫生制度。实现医疗卫生事业发展水平明显提升，医疗卫生服务能力明显提升，人民群众健康素质明显提升，为全面建成小康社会提供有力保障。
主要从以下四个方面着眼：第一，加强顶层制度设计。经过多年实践探索，基层对指导性、可操作性强的顶层设计的需求越来越迫切。但我国人口多、幅员辽阔，城乡、区域差距大，长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了国家层面的制度设计不可能完全满足指导基层实践的现实需要。在这种情况下，要想取得医疗卫生体制改革的重大突破，必须在国家确定的方向和框架基础上，加强省级层面的统筹谋划和协调推进，增强各项工作和政策措施的耦合性。第二，合理把握政府的责任边界。政府作用应该主要限定在提供公共卫生和基本医疗服务领域，更多强调投入责任和监管责任。应充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，放宽投资准入，允许社会资金以多种形式参与公立医院改制重组，采取政府和社会资本合作等模式，促进投资主体多元化。第三，突出公立医院改革这个重点和难点。按照“政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”的要求，统筹提出公立医院管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、编制人事、收入分配、监管机制等一揽子改革方案。第四，健全完善强有力的组织领导体系。进一步理顺省、市、县三级医改管理体制，建立起主要领导亲自抓、分管领导靠上抓的领导体系，完善职能明确、上下协调、左右联动的工作机制，确保体制顺畅、政令畅通。各级医改机构应切实加强与相关职能部门的统筹协调，促进区域内公立医疗机构同步改革，形成推动医改工作整体合力。
二、尽快实现公立医院综合改革的重大突破
与国外截然不同，我国办得最好、占有资源最多、居于强势地位的是公立医院，社会办医院比重偏低、力量较弱，与公立医院的差距短期内难以有效缩小。强调公立医院公益性的基本定位，并不是要重回政府包办的老路。事实上，如此巨大的各类投入以及医务人员群体，各级财政也没有足够能力完全承接下来。深化公立医院改革，必须打破所有制框框束缚，充分调动医院改革内生动力，努力突破政策障碍，探索建立新的体制机制，使公立医院真正成为自主经营、自负盈亏的事业法人。当前，应落实国家部署，全面启动所有县级和城市公立医院综合改革，努力在以下方面取得突破。
（一）改革人事和薪酬制度。人事制度改革是基层特别是医院反映最强烈、迫切希望解决的问题。公立医院具有事业法人性质，目前的编制人事管理主要集中在各级领导机关，而且把医护人员当成党政干部来管理。这一方面削弱了医院用人自主权，另一方面也违背了医疗行业自身规律。应首先创新公立医院编制、人事管理方式，全面实行编制和新增人员备案制。由医院根据业务水平、类型特点、实际床位数、门诊量等确定人员控制总量，在人员控制总量内制定并执行用人计划，自主拟定岗位设置方案，合理配置医师、护师、药师和其他专业技术人员、管理人员以及必要的后勤保障人员，按规定公开招聘，实行分类管理。允许医院直接招聘紧缺的专业人才、高层次人才，自主聘用已经取得专业技术职称的医护人员。控制总量内人员在岗位聘用、收入分配、职称评定、管理使用等方面享受同等待遇。推进公立医院养老保险制度改革，人员控制总量内的所有医生以及其他具有中级以上职称的专业技术人员，应允许参加事业单位养老保险，并建立职业年金制度。完善合同用人、公平竞争、绩效评价、退出保障、监督管理等体制，逐步建立起能上能下、能进能出的灵活用人机制，促进人才流动。
建立符合医疗行业特点的薪酬制度，使医务人员合法收入充分体现其技术劳务价值。鼓励市、县探索制定公立医院绩效工资总量核定办法，适当放宽绩效工资总量控制。合理确定医务人员收入水平，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和突出贡献人员倾斜。医院根据内部绩效考核制度自主进行收入分配，多劳多得、优绩优酬、同工同薪。
（二）加快推进政事分开、管办分开。合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，明确所有者和管理者角色，在确保医院公益性的前提下充分下放管理权，尽快实现彻底的政事分开。积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式，由直接管理转为行业管理，强化行政主管部门政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导职责。应考虑设立由政府负责同志牵头，政府有关部门负责同志、部分人大代表和政协委员以及其他利益相关方组成的公立医院管理委员会，明确办事机构，负责指导辖区内公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核，协调解决公立医院改革发展中的重大问题。稳步推进公立医院去行政化改革，逐步取消公立医院的行政级别。
全面确立起全行业、全市场的监管理念，对各类医院要一视同仁，鼓励依法合规经营，惩戒违法违规行为。提高医疗行业自律能力，健全医疗机构及其从业人员信用记录，搭建全社会参与监管的平台，引导医疗行业健康发展。
（三）建立现代医院管理制度。法人治理结构是现代医院管理制度的核心内容。专业机构必须形成自我管理、自我约束的机制。应当研究借鉴国企改革建立现代企业制度的做法，推动公立医院成立理事会或董事会，实行院长负责制，赋予医院管理自主权。成立监事会，由出资人代表、外部专业人士和医护人员代表组成，负责对理事会或董事会、院长履职尽责情况进行监督。加强党的领导，公立医院理事长或董事长、党组织书记，原则上由一人担任。如果理事长或董事长不是党员，应由其他高级管理人员担任党组织书记。建立公立医院内部决策和制约机制，重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用，须集体讨论并按规定程序执行。理事会或董事会作出重大决策前，医院党组织应事先研究。完善院长选拔任用制度，推进院长职业化、专业化建设。
（四）建立公立医院运行新机制。一是完善政府投入机制。各级财政都应按照公立医院综合改革实际，及时落实公立医院因取消药品加成所减少收入不低于10%的政府补偿。同时，在合理限定公立医院建设规模、建设标准的基础上，对其符合区域卫生规划的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、卫生人才培养等所需资金，列入财政预算予以保障。进一步明确政府在公立医院债务化解中的责任，将公立医院符合规划要求、按国家规定举借的长期历史债务，纳入政府债务平台管理。制定并落实公立医院新债责任追究机制。二是逐步全面放开医疗服务价格。首先对公立医疗机构医疗服务项目价格实行分类管理，尽快放开市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格，由医疗机构根据市场需求自主定价。其中医保基金支付的服务项目支付标准，由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定。同时，下放公立医疗机构价格管理权限，由省、市两级管理改为省、市、县三级，激发县级公立医院活力。实行差别化价格政策，不同级别医疗机构之间、医疗专家之间的服务价格，应保持合理比例关系，发挥引导患者合理分流作用。三是完善医院自主控费机制。加强临床路径管理，逐步提高实施临床路径管理的病例数占公立医院出院病例数的比重。规范医生医疗服务行为，严格控制高值医用耗材不合理使用和医药费用不合理增长。探索医药分开的多种形式，鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。在有条件的社区，探索实行在卫生服务中心就诊，凭处方到零售药店购药。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。开展处方点评分析、用药量排名分析，加强抗生素、激素类、抗肿瘤、心血管等药物临床应用管理和公示，促进合理用药。
根据药占比、次均费用、业务收入增幅、基本药物使用比例、大型医用设备检查阳性率、患者满意度、成本管理等指标控制，建立社会责任和运行绩效相结合的医院考评机制。考评结果须及时向社会公开，并与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。健全医务人员内部考评体系，考评结果与医务人员的岗位聘用、职称评审、个人薪酬挂钩。加强审计监督、会计监督和社会监督，探索由专业评价委员会或第三方机构独立开展评价工作。争取经过几年努力，使医院医药费用不合理增长趋势得到有效遏制，有效抑制医生灰色收入，群众就医负担明显减轻。
（五）加强公立医院信息系统标准化建设。探索开展“互联网+医疗”服务模式，建立区域医疗预约诊疗平台，逐步推进县级及以上公立医院互联互通，实现居民医学影像、健康档案、检验报告、电子病历等医疗信息共享，以及检查检验结果互认。积极利用移动互联网提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送等便捷服务。将远程医疗服务体系建设纳入区域卫生规划和医疗机构设置规划，鼓励三级医院向基层医院提供远程会诊、远程诊断、远程培训、远程预约等服务。
2015年，我省潍坊、东营、威海三市列入全国城市公立医院改革试点。应尽可能放宽政策限制，鼓励和支持3个试点市大胆试、大胆闯，为全省公共卫生和医疗体系改革提供借鉴、蹚出新路。潍坊应在医院管理体制、编制人事管理、完善医联体建设、社会资本投资中医领域、实施医疗“互联网+”行动等方面加大探索力度。东营应在医保支付方式改革、分级诊疗制度、历史债务化解、人才培养等方面力求实现突破。威海应在医疗资源配置、改革药品保障、构建分级诊疗秩序等方面创造可复制经验。为确保改革效果，城市公立医院改革应当同城试点，同等政策，同步推进，步调一致。
三、建设结构合理覆盖城乡的医疗服务体系
发挥政府主导作用，明确各级各类医疗卫生机构的功能定位，建立多元化多渠道资金筹措机制，对医疗卫生资源进行合理布局和调整，更好地发挥医疗卫生服务体系的整体效率，满足人民群众不同层次的医疗服务需求。
（一）进一步提升基层医疗机构医疗服务能力。一是推进基层医疗机构标准化建设。综合考虑服务人口规模等因素，每个县（市、区）重点办好1-2所县级公立医院（含中医医院）。每个乡镇重点办好1所标准化建设的乡镇卫生院，每个街道或按每3-10万居民规划设置1所社区卫生服务中心。每2000-4000人的农村服务人口设置1所卫生室，每所卫生室配有2-4名取得执业资格的医护人员。对海岛、湖区、民族村及偏远地区，应根据实际合理设置。深化和巩固乡村一体化管理，鼓励乡镇卫生院延伸举办或领办村卫生室。二是不断加大卫生资源投入。新增卫生投入重点向乡、村两级倾斜，着力支持人才培养引进、设施设备改善。加强全科医生队伍建设，建立健全激励机制，引导全科医生到基层执业。落实和完善乡村医生补偿、养老和培养培训政策，加快乡村医生向执业（助理）医师转化，稳定和优化乡村医生队伍。三是完善基层医疗卫生服务网络。健全村卫生室服务功能，提供常见病一般诊疗和基本公共卫生服务，实现农村居民全覆盖。全面推广网络化家庭医生签约服务模式，推进社区综合健康管理，逐步实现家庭医生签约服务全覆盖。强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升中心乡镇卫生院急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩等医疗服务能力。提升县医院综合服务能力，发挥县级医院的龙头和纽带作用，带动提升县域医疗服务水平。完善城乡医院对口支援激励保障制度，优化帮扶形式，提高薄弱机构医疗卫生服务能力。
（二）在实施有效监管的前提下，有序推进社会办医。通过良好的制度设计和可承受的财政投入，采取政府购买服务、列入医保定点医院等方式，让大量的民营医疗卫生机构能够开得起来、留得下来。在制定医疗服务发展规划时，要为社会办医预留空间。在符合规划总量和结构前提下，应尽快取消对社会办医具体数量和地点的限制。社会力量举办的医疗机构应当享受与公立医院同等的待遇，在水、电、气、热方面执行同价标准，并依法落实银行授信、抵押担保、债务融资、税收优惠等扶持政策。允许公立医疗机构在保障国有资产和医疗质量安全的前提下，以特许经营方式开展与社会资本的合作。鼓励公立医疗机构采取民办公助方式，向社会力量举办的医疗机构派出管理、技术团队，促进其尽快提高管理、技术和服务水平。引导社会资本以联合、参股、兼并、收购、托管等多种形式，参与公立医院改制重组。力争通过几年努力，使社会力量独立举办的医疗机构床位数和服务量达到总量的1/3左右。
（三）坚持群众自愿、政府引导，以慢性病、常见病、多发病为突破口，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务体系。探索发展城乡医疗联合体，鼓励医院之间自主联合或并购，开展松散式、紧密式、集团式等不同形式的合作。推进医师多点执业，有序引导医生到基层医疗机构挂职锻炼、轮岗，促进优质医疗资源下沉。逐步增加城市公立医院通过基层医疗卫生机构、全科医生预约挂号和转诊服务号源，上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。完善双向转诊程序，重点畅通患者向下转诊渠道，鼓励上级医院出具治疗方案，在下级医院或基层医疗卫生机构实施治疗。鼓励老人、儿童、孕产妇、慢性病患者等，在自愿基础上与基层全科医生、乡村医生、二级以上医院医师等签约，接受基本医疗、公共卫生和健康管理等服务。当前，可选择高血压、糖尿病等患者人数较多、诊断相对明确、治疗路径规范的病种作为起步，在医院、基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构之间，建立起科学合理的分工协作机制。鼓励由大医院专科医师明确诊断并确定治疗方案，社区全科医师及时掌握病情并规范治疗，健康管理师日常随访并进行健康教育，逐步建立医院放得下、社区接得住、患者乐意去的“三师共管”模式。
（四）进一步扶持中医药事业发展。我省在中医中药方面具有良好基础和优势。应继续探索中医药发挥作用的政策措施，提高基本公共卫生服务中医药健康管理项目人群覆盖率。重视中医人才培养，加强中医临床研究基地和重点专科、重点实验室建设，提升基层医疗机构中医药服务能力。健全中医优势病种治疗体系，增选试点病种，扩大试点范围，持续深化中医优势病种收费方式改革。规范中医非药物诊疗技术，扩大纳入医保支付的中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
（五）积极构建和谐医患关系。强化医德教育，尽可能减少甚至杜绝人为的医疗事故。加大宣传引导，增强患者及其家人对医疗风险的理性认知。通过畅通投诉渠道、强化应急处置、建立调解机制等措施，依法合规、公开透明地妥善化解医疗纠纷。严厉打击医闹行为，维护正常医疗秩序和医务人员人身安全。健全医疗责任保险制度，探索设立医疗意外险。严禁媒体大肆炒作医疗事故行为。
四、切实提高公共卫生服务水平和应急能力
公共卫生服务主要包括两部分：一是疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络提供的服务。截至2014年底，我省共有17处急救中心、22处采供血机构、157处卫生监督机构、161处妇幼保健机构和327处疾病预防控制机构。二是以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系提供的公共卫生服务。全省95.9%的二级以上公立医院设有公共卫生科，乡镇卫生院和社区卫生机构都设有公共卫生办公室，村卫生室也有专兼职人员承担公共卫生任务。
下一步，应根据经济发展、人口数量、疾病流行规律等因素，以疾控机构等专业公共卫生机构为核心，医院和基层医疗卫生机构有机协作，建立以全程健康为导向的防治结合型公共卫生服务体系。
（一）明确医院和基层医疗卫生机构的公共卫生服务职能。医院和基层医疗卫生机构是公共卫生体系的重要组成部分，是传染病、慢性病及部分突发公共卫生事件早发现、早报告、早处置的前沿阵地。应进一步梳理明确医疗机构承担的疾病预防控制职责，规范医疗卫生机构公共卫生服务管理，通过政府购买服务的方式，引导各级医疗机构承担疾病预防控制任务。可推广成立公共卫生管理委员会的做法，制定全省相对统一的医院公共卫生科设置和人员配备标准，形成院长任主任委员，公共卫生科牵头，医务科、护理部等部门共同配合的医疗机构内部公共卫生管理机制。充分发挥疾控等专业机构业务指导职能，建立常态技术指导和考评机制，实现疾控机构与医院、基层医疗卫生服务机构无缝隙衔接。
（二）合理设置公共卫生项目并建立项目间的有效衔接机制。科学界定重大和基本公共卫生服务项目范畴，健全项目管理机制，扩大重大公共卫生服务项目实施范围，实行基本公共卫生服务项目精细化管理。加强传染病、慢性病、地方病等重大疾病综合防治和职业病危害防治，通过多种方式降低大病慢性病医疗费用。直接面向居民个人的重点疾病高危人群筛查和干预、肿瘤患者随访管理等预防性服务，应尽快纳入基本公共卫生服务范围。
（三）加强以疾病预防控制中心为主体的专业公共卫生服务机构能力建设。合理核定公共卫生服务机构人员编制，并向偏远山区、湖区、岛屿地区和外来非户籍人口、流动人口集中的地区倾斜。按照一个辖区内只设1处疾病预防控制中心的原则，尽快将一些地方单设的专病预防控制机构整合至同级疾病预防控制中心，并逐步取消各级疾控中心承担的医疗职能，实现公共卫生服务与医疗服务分开。对暂不具备合并条件的，特别是精神卫生机构，应在当地核定的疾病预防控制中心人员编制总量内，为专病预防控制机构分配编制。加强对市辖区疾控中心统筹管理，增强应对重大疫情和事件的统筹调配能力。落实公共卫生人员津贴制度，重点向传染病防控、精神卫生人员倾斜。加强县级疾控中心实验室建设，建立稳定长效的投入机制。
（四）深入扎实开展健康山东行动。强化环境污染治理，加快农村改厕、饮水安全工程和村镇垃圾收集处理设施建设，努力营造环境整洁、碧水蓝天、风清气爽的宜居家园。开展健康知识普及、健康生活方式推广等专项行动，提高公众健康素养，完善健康教育、慢病管理、临终关怀等健康服务。各类媒体应拿出一定比例的时段和篇幅，设立固定健康宣传公益栏目，刊播（登）健康素养和卫生防病知识等。计划生育工作应由控制人口数量为主，加快向调控总量、提升素质和优化结构并举转变，强化服务定位，推进多元共治。高度重视和解决好计划生育特殊困难家庭的生活照料、养老保障和精神慰藉等问题。
（五）建立完善以信息化为支撑的重大疾病监测防控与公共卫生应急处置机制。应充分整合有关资源，逐步建立人群疾病与健康相关信息快速收集、综合分析和多方分享利用系统。依托省、市人口健康信息平台，建立健全省、市疾控应用数据中心，与国家数据中心、政府部门、区域卫生信息平台和医疗卫生机构对接，逐步实现互联互通，信息共享。鼓励互联网企业与医疗机构合作建立医疗网络信息平台，加强区域医疗卫生服务资源整合，充分利用互联网、大数据等手段，提高重大疾病和突发公共卫生事件防控能力。
五、完善覆盖全民的基本医疗保险制度体系
近年来，我省在推进城乡医保统筹发展、建立重大疾病保障机制等方面积极探索，许多工作走在全国前列。我省是党的十八大之后第一个整合城乡居民医保的省份，也是第一个实行居民大病保险省级统筹的省份，并在全国率先开展职工长期护理保险试点。同时，还在全国较早实现了市域范围内医保政策、基金管理、经办服务的统一和医疗费用即时结算，以及17市之间住院费用异地联网即时结算。下一步，应牢牢把握“守住底线、突出重点、完善制度、引导舆论”的工作主线，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，完善覆盖城乡的基本医疗保障体系，将基本医疗保障网编织得更精密、更牢固。
（一）健全全民医保制度体系。合理界定基本医疗保险的边界和功能，按照全覆盖、保基本、可持续理念，全面巩固居民医保制度整合成果。根据经济社会发展和城乡居民收入水平，完善政府和个人合理分担的居民医保筹资机制，积极稳妥地提高个人缴费占整体筹资的比重，逐步提高整体筹资标准，建立稳定可持续、动态调整的筹资机制。研究实行职工退休人员医保缴费参保政策。把握居民医疗费用变化趋势和规律，完善与筹资水平相适应的报销政策，重点保障大病和较大疾病，适度控制一般性疾病报销费用，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。
2014年我省建立居民大病保险制度后，重大疾病患者的实际报销比例在居民基本医疗保险的基础上提高12.3个百分点，大大降低了个人经济负担。截至2015年6月底，全省居民大病保险累计对111.3万人次赔付医疗费用22.68亿元。但职工与居民大病保障待遇不平衡的矛盾凸显，要求建立职工大病保险制度的呼声渐高。下一步，应以职工大额医疗补助制度为基础，加快建立职工大病保险制度，全面建立疾病应急救助制度，提高患者保障水平。适应居民大病保险省级统筹需要，在符合社会保险基金财务管理要求前提下，积极探索大病保险基金统一划拨办法，提高资金拨付效率。
针对人口结构老龄化和家庭结构小型化的实际，我省2014年、2015年先后在东营、潍坊、日照、聊城4市开展了职工长期护理保险试点，着力解决因年老、疾病、伤残失去生活自理能力者的护理保障问题。但目前职工医保基金是最主要的出资方，其他渠道资金占比较低，筹资结构不够合理，给制度的长期稳定发展带来很大压力。另外，也面临着专业化医疗护理人员短缺、护理保险经办机构人员不足等问题。下一步，应继续深化试点工作，适时扩大试点范围，探索建立社会化的职工长期护理保险制度。
针对失能、半失能老人的医疗护理需求，青岛市自2006年起，依托社区医疗机构和养老护理机构开展老年医疗护理试点，2011年扩大到二三级医院，2012年建立长期医疗护理保险制度，逐步形成了具有青岛特色的医养结合养老护理模式。这种做法，实现了医疗机构和养老机构的融合发展，对节约宝贵资源、盘活一、二级医院、支持社区医疗养老服务等具有重要意义，是一项创新性政策，应予以系统总结和推广。
（二）稳步提高保障水平。近年来，为更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，我省持续调整和完善医保待遇政策。比如，普遍建立职工、居民医保门诊大病制度，将部分门诊大病和门诊慢性病纳入保障范围；全面开展居民医保门诊医疗费统筹，济南等9市探索建立职工医保门诊统筹制度；等等。下一步，应以全覆盖为目标，重点抓好农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和未成年人参保，稳定参保资源。规范经办流程，确保医疗保险费足额征缴。强化基金收支预算管理，建立和完善基金运行风险预警机制，妥善处理基金收支不平衡问题。加大市级统筹力度，完善基金调剂机制，推动各市尽快实现基金市级统收统支。
（三）提升管理服务能力。建立医疗服务实时监控网络系统，完善日常稽核和定期稽核相结合的监控机制，实现医疗服务信息事前提示、事中监控预警、事后责任追溯。完善医保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制与风险分担机制。健全医疗保险制度运行分析信息系统，加强对基金支出、结余及医疗费用增速等指标的即时监控，合理控制基金结余。鼓励有条件的市、县（市、区），委托有资质的第三方机构经办居民基本医疗保险。建立第三方评估制度，成立专家委员会对医保基金使用情况进行评估。加强医保经办能力建设，尽快实现定点医疗机构“一站式”即时结算。改造提升全省异地就医平台相关功能，完善省内异地就医费用结算办法和经办流程，落实属地支付政策。逐步实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。
（四）深化医保支付制度改革。总的看，医保支付制度的杠杆作用还没有得到充分发挥，我省定点医疗机构分布“正三角”与医疗费用分布“倒三角”特征显著。2013年全省三级、二级和基层定点医疗机构（不含村卫生室）中，机构数、床位规模、就诊人次之比分别为4:11:85、26:43:31、22:24:54，医保基金医疗费用支出、住院费用支出、次均住院费用之比分别为49:31:20、58:35:7、52:31:17。尽管基本医保实行差别化支付政策，报销比例向基层医疗机构倾斜，鼓励患者基层就医，但效果并不明显。下一步，应完善不同病种、不同级别医疗机构差别化医保报销政策，合理拉开不同级别医疗机构的起付线和报销比例差距，引导患者到基层就诊。对符合规定的转诊住院参保人员可以连续计算起付线，对未经转诊的适当降低医保基金报销比例。改进个人账户，开展门诊费用统筹。全面落实预算管理、总额控制和超支分担制度，完善总额控制指标确定、分配和动态调整机制，科学选择付费方式，逐步扩大按病种付费的病种量。力争经过几年努力，全面实行以按病种付费为主，以按人头付费、按服务单元付费等为辅的复合型付费方式。
（五）大力发展补充医疗保险和商业健康保险。充分发挥商业健康保险在满足多样化健康保障和服务方面的功能，鼓励商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，支持发展与基本医疗保险有机衔接的补充医疗保险和商业健康保险。探索商业保险机构协助医保经办机构对相关医疗服务和医疗行为进行监管，利用商业保险机构的人员网络优势开展异地就医协查。鼓励商业保险机构提供多样化保险产品，满足参保人员不同需求，分散政府保障的单一责任及福利扩张趋势。探索医保经办机构与商业保险机构开展委托服务。
六、进一步巩固和完善国家基本药物制度
国家基本药物制度是新医改一大制度创新，是对现行体制机制的重大改革和利益格局的深刻调整。目前，全世界约有160个国家和地区拥有正式的基本药物目录。我国于2009年正式启动基本药物制度，出台了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》。随着医改进入深水区，基本药物制度推行实施也将进入攻坚阶段。下一步，应重点抓好以下工作。
（一）考虑基层医疗卫生机构数量众多、情况复杂等因素，适当加大基本药物制度弹性。根据各级各类公立医疗机构提供的基本医疗卫生服务项目，合理调整和扩大基层医疗卫生机构用药范围，逐步与基本医疗保险报销药品目录相衔接。给予基层医疗卫生机构选配补充药物的自主性，满足临床基本医疗需求和病人的个性化用药需求。规范医疗机构网上采购行为，逐步建立起低频次、高数量、定时段的基本药物订单发送制度。此外，应积极发挥高等院校、行业协会等机构的作用，开展合理用药管理框架、药品费用控制机制、药品及高值医用耗材招标采购模式等方面的政策研究，不断完善药物政策体系。
（二）结合贯彻国家完善公立医院药品集中采购工作的指导意见，研究推进公立医院药品集中采购工作。科学编制我省公立医院药品采购目录，分类列明招标采购药品、谈判采购药品、医院直接采购药品、定点生产药品等。完善省级药品和高值耗材集中采购平台，强化与国家和各市平台对接，推进采购平台与医院、医保经办机构、价格主管部门等信息数据互联互通，从体制机制上切断药商和医院、医生之间的利益联系。支持以市为单位组成公立医院采购联合体，充分发挥带量采购优势，在省级药品集中采购平台上自行议价采购。鼓励各地探索将通过招标采购、流通、使用等改革降低的费用，用于支持公立医院发展的路径和办法。
（三）抓好药品临床供应保障。拓展省级药品集中采购平台功能，完善短缺药品预警机制，健全临床短缺药品定点生产和储备制度。落实低价药品供应保障措施，将具备相应资质条件的生产企业直接挂网，医疗机构可直接与挂网生产企业议定成交、及时结算。严格执行诚信记录和市场清退制度，对基本药物中标企业中标后不签订合同、不按规定及时配送或供应质量不达标药品等情况，落实公开通报、违规约谈、市场清退等制度。引导建立药品配送关系，严禁网下采购配送药品。鼓励各地结合实际探索县乡村一体化配送，提高配送集中度。强化基本药物货款省级支付监管，改进医院药品货款结算管理，推进建立以市为单位的第三方付款制度。
（四）提升医疗机构药品合理使用水平。继续抓好2012年版国家基本药物临床应用指南和处方集培训推广，以乡村医生为重点，扎实推进我省临床药学人员业务培训。健全药事管理组织，充分发挥其在药品遴选、药品采购、特殊药物使用审批监管和分析评价等方面职能作用，保障临床合理用药。加强合理用药舆论宣传与教育引导，普及公众合理用药常识，改变不良用药行为。
深化医药卫生体制改革是一项社会系统工程，情况复杂，涉及面广，难度大。各级各部门要按照国家和省里部署要求，制定具体可行、操作性强的考核标准和执行办法，进行强有力的督导检查。对不认真履行改革责任或监管职责，致使改革不能有效推进，或者造成重大问题的，严格追究责任。调动各方资源和力量，推动各项重大举措的有效落实。主动向人大常委会报告工作，将医改工作提请列入省人大年度监督计划，提请省人大代表开展专题视察、执法检查。争取列入省政协年度协商计划，邀请政协委员开展专题视察和相关界别活动，发挥政协民主监督作用。加大改革政策宣传解读力度，提高公众普及率和认知度，着力营造各方面支持改革、拥护改革、推进改革的浓厚氛围。
（“公共卫生和医疗体系改革”课题组）
